KOP PERUSAHAAN

Lamp. 11-4

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan Kode Etik Asosiasi, ketentuan Asosiasi dan LPJK
serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
3. Apabila dikemudikan hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi
Badan Usaha dan atau dikeluarkan dan Daftar Registrasi Badan Usaha.
4. Bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka
kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs
Asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pemohon
CV. ……………………
Direktur Utama/Penanggung Jawab
Badan Usaha

…………………….