SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: Tuti Rahmawati Palenteng
Tempat/Tgl. Lahir : Subang ,21 Juli 1965
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat
: Dusun Nangrogjaya RT/RW001/001 Desa Sukamulya
Kec. Pagaden Kab. Subang
(selanjutnya disebut Pihak ke-1).
Nama
: Didik Ginanjar
Tempat/Tgl. Lahir : Subang, 21 November 1984
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Alamat
: Kp. Ciherang RT/RW.002/001 Desa Leles
Kec. Sagalaherang Kab. Subang
(Selanjutnya disebut Pihak ke-2).
Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Kamis tanggal 28 Mei 2015
sekira jam 16.30 WIB di Jalan Raya Subang Pamanukan Km. (Kp Saradan Kecamatan
Pagaden Subang) antara sepeda motor No.Pol. ...................... yang dikendarai oleh nama Tuti
Rahmawati Palenteng (pihak ke-1) dengan bertabrakan dengan sepeda motor
No.Pol. .................... yang dikendarai oleh nama
Didik Ginanjar (pihak ke-2) yang
mengakibatkan masing-masing korban mengalami luka-luka.
Dengan kejadian tersebut di atas, Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah sepakat untuk mengadakan
musyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb.:
1.

Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut
secara hukum sampai di Pengadilan Negeri/diselesaikan secara kekeluargaan.
Untuk segala biaya yang timbul yang diakibatkan kecelakaan tersebut diatas telah
dimusyawarahkan bersama secara kekeluargaan

2.
3.
4.

Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir dari Allah
SWT.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun/orang lain. Dan apabila ada Pihak ke-3
yang turut campur urusan di atas dianggap tidak syah, ditutup dan ditanda tangani di Pagaden
pada hari Jumat tanggal 29 Mei 2013.
Yang membuat pernyataan
Pihak 2

Pihak 1

Didik Ginanjar

Tuti Rahmawati Palenteng

Saksi
1. .( )

2. .( )