Nama Pasien :
Nomor Kartu JKN :
Jenis Kelamin :
Nomor RM :
Alamat/No. HP :
Diagnosa Kronis :
Catatan : “Kartu ini dibawa setiap kali berobat, apabila tidak dibawa maka pasien tidak
dapat dilayani”
RUMAH SAKIT UMUM MELATI
Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id