RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email : rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM

RSU MELATI PERBAUNGAN
BULAN PELAYANAN JUNI 2017

Pada hari ini Selasa Tanggal 25 (duapuluh lima) bulan Juli Tahun 2017, yang bertanda tangan
di bawah ini kami selaku pihak Rumah Sakit, dengan ini menyerahkan berkas klaim RSU
Melati Perbaungan bulan pelayanan Juni 2017 dengan perincian sebagai berikut :

BERKAS KLAIM

N Bulan Pelayanan Jenis Jumlah Jumlah Biaya yang diajukan

o Pelayanan Berkas
RJTL 1.119 Rp 323.885.300
1 Juni 2017 RITL 630 Rp 2.189.600.800
Ambulans 13 Rp 1.389.000

Dengan ini disampaikan berkas klaim yang diserahkan sudah lengkap sesuai jumlah klaim
yang diajukan. Demikian berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
seperlunya.

Dibuat di : Lubuk Pakam

Tanggal : 25 Juli 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

RSU Melati Perbaungan BPJS Kesehatan Cab. Lubuk pakam

( ) ( )