SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Santi Ibun

Jabatan : Kepala Ruangan Administrasi Klaim BPJS dan Penanggung Jawab Klaim

Rawat Inap

Bersama surat ini kami menyatakan bahwa Klaiman BPJS Kesehatan akan kami selesaikan
pada tanggal 10 setiap bulannya. Apabila kami tidak dapat menyelesaikan Klaiman BPJS
Kesehatan tepat waktu yaitu setiap tanggal 10 setiap bulannya maka kami akan menerima
sanksi berupa :

1. Apabila kami terlambat dalam menyelesaikan klaiman dalam waktu yang telah
ditentukan maka kami bersedia potong gaji sebanyak 5 % dari jumlah gaji yang kami
terima. Tetapi apabila kami telah menyelesaikan klaiman BPJS Kesehatan sebelum
dari batas waktu yang ditetapkan maka kami berhak mendapatkan reward (bonus)
sebesar 5% dari gaji yang kami terima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan :

Direktur Kepala Ruangan

(dr. Lusi Nurlina Nasution) ( Santi Ibun)

Nb : Surat pernyataan ini berlaku mulai klaiman bulan pelayanan Mei 2019, adapun untuk
pemotongan gaji atau penambahan gaji sesuai dengan gaji sebelum tanggal 01 Juli 2019.
Tidak berlaku apabila masing-masing karyawan ada kenaikan gaji.
Adapun Uraian Tugas Masing-masing individu yaitu :
1. Santi Ibun : Bertanggung jawab atas semua pekerjaan seluruh anggota dan membuat kode
diagnosa rawat inap serta memeriksa seluruh kelengkapan status rekam medis rawat inap.
2. Indra Waty : Bertanggung jawab untuk entri rawat jalan dan kode diagnosa rawat jalan.
3. Indah Sari : Bertanggung jawab untuk entri status rawat inap dan scan.
4. Afry Yuda : Bertanggung jawab untuk keliling ruangan meminta kepada perawat ruangan
untuk melengkapi status rawat inap apabila ada status yang belum lengkap seperti tanda
tangan DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan), diagnosa di resume yang belum
ditulis, hasil pemeriksaan penunjang dll, foto copy semua hasil pemeriksaan penunjang
seperti USG, EKG untuk discan.
5. Della Ria Christy : Bertanggung jawab untuk scan rawat jalan.