1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi :
Alamat Lengkap Instasi :
Instansi Induk *) :
Bendaharawan Pembuat Daftar Gaji :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. T.M.T Gol.(ruang) :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian :
11. Satatus Kepegawaian :
12. Di Gaji Menurut (PP/SK) :
13. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/mengesahkan
……………………. Kepahiang, Desember 20….
Pegawai yang bersangkutan

………………………………………..
NIP. ………………………………
……………………………….
NIP. ………………………….

Catatan : *) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.

Formulir Model Dk (KP.4)

 DATA KELUARGA
YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH ISTRI / SUAMI

Nama Istri/ Tempat Istri/Suami Ke

No Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Penghasilan per Bulan
Suami Lahir

1.

2.
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak dalam daftar di bawah ini :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masih dalam daftar gaji
(Surat Keterangan Kepala Kampung / Desa / Kepala Sekolah)
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Dari Masih
Isteri Dapat/ Sudah/ Sudah/ Putusan
Jenis Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak / Suami Tidak Belum Belum Pengadilan
Kelamin sekolah/
tunjangan Kawin Bekerja (Khusus aa)
Kuliah
1.
2.
3.