SURAT KUASA KOLEKTIF PENERIMA PROGRAM BANSOS SEMBAKO

PENYALURAN BULAN TAHUN 2020

DI E-WARONG SUMBER BERKAH DESA KAMPIL KEC. WIRADESA

Yang bertanda tangan bawah ini :

NAMA : …………………………………………………............

ALAMAT : …………………………………………………............

NIK : …………………………………………………............

Adalah perwakilan Keluarga Penerima Manfaat (KPM) Program Bansos Sembako periode penyaluran

Bulan 2020 Desa / Kelurahan Kampil yang terdiri dari daftar nama sebagai berikut :

TANDA TANGAN
NO NAMA ALAMAT JENIS BARANG KET SEMBAKO &
KKS
KKS
1 Sembako
2 Sembako
3 Sembako
4 Sembako
5 Sembako
6 Sembako
7 Sembako
8 Sembako
9 Sembako
10 Sembako
11 Sembako
12 Sembako
13 Sembako
14 Sembako
15 Sembako
16 Sembako
Menguasakan kepada yang bersangkutan untuk mengambil bantuan Program Sembako di E-Warong Sumber
Berkah pada tanggal…………………………………………….

Demikian Surat Kuasa ini untuk digunakan semestinya.

........................................,………………………..

Penerima Kuasa

……………………………………………

Mengetahui,

Pendamping BPS KEC. WIRADESA Lurah / Kepala Desa

SRI SUMIYATI …………………………………..