PENGURUS PUSAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

SK KEMENKUMHAM R.I. NO: AHU.0010185.AH.01.07.TAHUN 2019
Sekretariat :
Jl. Merak No. 10 Kota Madiun Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128,
Telpon (0351) 451548, 491046, 452549,, Fax (0351) 473 356
Sekretariat Sementara:
Jl. Jati Murni No. 1, Klengen, Kartoharjo, Kota Madiun. Kode Pos : 63117

Nomor : 034/SE/PP-PSHT/IV/2021 Madiun, 2 April 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas.
Perihal : Edaran Proposal Festival Internasional Seni Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate”

Kepada Yth,
1. Para Perwakilan Pengurus Pusat di Provinsi
2. Para Ketua Cabang
3. Para Ketua Cabang Khusus Luar Negeri
Persaudaraan Setia Hati Terate
di
Tempat

Salam Persaudaraan,
Teriring salam dan do’a kami Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate, semoga
Seluruh Jajaran Perwakilan Pengurus Pusat di Provinsi, Pengurus Cabang, Pengurus Cabang
Khusus di Luar Negeri dan seluruh Warga PSHT dimanapun berada senantiasa diberi kesehatan
dan keberkahan dalam mengemban amanah organisasi maupun pengembangan ajaran
PSHT.
Sesuai dengan program kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate tahun
2016 – 2021, dan dalam rangka persiapan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan
Setia Hati Terate” Piala RM Imam Koessoepangat di bulan Oktober mendatang, maka kami
akan menyelenggarakan Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan
Setia Hati Terate” pada :

Hari : Jum’at s/d Minggu,

Tanggal : 25 Juni 2021 s.d 27 Juni 2021

Sehubungan dengan itu, maka kami mengajak para Ketua Cabang dan Ketua
Cabang khusus Luar Negeri untuk mempersiapkan perwakilannya untuk mengikuti kegiatan
tersebut diatas dalam rangka persiapan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia
Hati Terate” Piala RM Imam Koessoepangat di bulan Oktober mendatang. Sebagai
pedoman awal kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Peserta Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” adalah Atlet Dewasa usia diatas 17 tahun s.d 35 tahun perwakilan Cabang

1
 Persaudaraan Setia Hati Terate di seluruh Indonesia dan Perwakilan Cabang Khusus
Luar Negeri.
2. Kategori yang diperlombakan adalah :
a. Kategori Jurus Tunggal IPSI Putra/Putri
b. Kategori Ganda IPSI Putra/Putri
c. Kategori Jurus Regu IPSI Putra/Putri
d. Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT Putra/Putri
e. Kategori Jurus Regu Baku PSHT Putra/Putri
f. Kategori Solospel Bebas PSHT Putra/Putri
3. Kategori Jurus Tunggal, Ganda dan Jurus Regu IPSI sesuai dengan Peraturan
Pertandingan Pencak Silat Hasil Keputusan Musyawarah Nasional Ikatan Pencak Silat
Indonesia Tahun 2012 yang telah disempurnakan.
4. Kategori Jurus Tunggal Baku dan Regu Baku PSHT menggunakan Jurus Persaudaraan
Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati
Terate dan telah disosialisasikan melalui Penataran Nasional Persaudaraan Setia Hati
Terate. Bagi daerah yang belum dilaksanakan penataran, bisa langsung menghubungi
panitia pelaksana untuk mendapatkan video tunggal dan regu.
5. Ketegori Solospel Bebas PSHT menggunakan rangkaian gerakan bebas dengan
menggunakan kaidah pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate dan boleh memakai
1 Jenis Senjata Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate.
6. Pendaftaran, Tahapan Perlombaan, Tata Cara Perekaman Video, dan Tata Cara
Pengiriman Video diatur lebih lanjut dalam Proposal dan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”.
*terlampir

Demikian surat edaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PENGURUS PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

DR. Ir. Muhammad Taufiq, S.H., M.Sc. Ir. Purwanto Budi Santoso
Ketua Umum Sekretaris Umum
Tembusan Kepada Yth :
1. Ketua Majelis Luhur Persaudaraan Setia Hati Terate,
2. Arsip

2
1
PENDAHULUAN
Pencak Silat yang telah diakui UNESCO sebagai warisan budaya tak benda
yang berkembang mengikuti perjalanan sejarah bangsa Indonesia. Pencak Silat
merupakan bagian dari pendidikan karakter bangsa Indonesia yang meliputi aspek
mental spiritual, seni budaya, beladiri, dan olahraga.
Dalam rangka menjaga dan melestarikan Pencak Silat sebagai tradisi seni
budaya yang utuh, diperlukan suatu pentas yang mampu menampilkan Pencak
Silat dengan aspek dan keanekaragaman serta latar belakang budaya yang
dimilikinya dengan tajuk “Festival Seni Pencak Silat” yang pedoman
penyelenggaraannya menyesuaikan dengan kebijakan pemerintah perihal
Relaksasi Kebijakan tentang Protokol Kesehatan pencegahan penyebaran virus
corona (COVID-19).
Atas ide dasar itulah Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) yang merupakan
Organisasi Pencak Silat salah satu dari 10 Perguruan Historis pendiri Ikatan Pencak
Silat Indonesia akan menyelenggarakan Festival Internasional Virtual Seni
Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” dengan menggunakan sistem
daring atau online virtual pada penilaiannya dengan menampilkan rekaman
gerakan Jurus Tunggal Baku dan Regu IPSI dan Jurus Tunggal, Ganda dan Regu
PSHT. Event ini selain sebagai Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia
Hati Terate juga merupakan sebuah “trial event” sebagai persiapan dalam
menyambut Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat yang akan diselenggarakan Pengurus
Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate Oktober tahun 2021 mendatang.

TUJUAN
1. Pelaksanaan Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate
Periode Tahun 2016 – 2021.
2. Meningkatkan kualitas prestasi atlet, pelatih dan wasit juri Persaudaraan Setia
Hati Terate.
3. Persiapan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala
RM Imam Koessoepangat tahun 2021.

2
NAMA KEGIATAN

FESTIVAL INTERNASIONAL VIRTUAL SENI PENCAK SILAT

“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”

DASAR KEGIATAN
1. Protokol kesehatan dan anjuran pemerintah melalui Gugus Tugas Percepatan
Penanganan COVID-19.
2. Protokol kesehatan dengan nomor 6.11.1/Menpora/VI/2020 tentang Protokol
Pencegahan Penularan Corona Virus Desease (Covid-19) pada Kegiatan
Kepemudaan dan Keolahragaan dalam Mendukung Keberlangsungan
Pemulihan Kegiatan Melalui Adaptasi Perubahan Pola Hidup dalam Tatanan
Normal Baru
3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persaudaraan Setia Hati Terate
Tahun 2016.
4. Rencana Strategis Pelaksanaan Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan
Setia Hati Terate Tahun 2016 – 2021.

PANITIA PELAKSANA
Panitia Pelaksana Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan
Setia Hati Terate” ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia
Hati Terate. *) terlampir

PESERTA
Peserta Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” adalah Atlet Dewasa usia diatas 17 tahun s.d 35 tahun perwakilan Cabang
Persaudaraan Setia Hati Terate di seluruh Indonesia dan Perwakilan Cabang
Khusus Luar Negeri.

3
JADUAL UMUM

17 MEI – 29 MEI 2021 Pendaftaran Awal (Entry By Number) *Formulir A1 terlampir

0813 8525 7374 (Taufik Fajar)
30 MEI 2021/09.00 WIB Pertemuan Tehnik I
Penjelasan Peraturan Perlombaan
1 JUNI – 17 JUNI 2021 Perekaman Video
13 JUNI – 18 JUNI 2021 Pengiriman Video s.d pukul 23.59 WIB
Via link Google Drive
festivalinternasionalvirtual21@gmail.com
24 JUNI 2021/14.00 WIB Pertemuan Tehnik II
Pengumuman hasil audisi dan urutan penampilan
25 JUNI – 27 JUNI 2021 Pelaksanaan Festival Internasional Virtual
Seni Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate”.
Via Live Streaming Youtube “Persaudaraan Setia Hati Terate”

KATEGORI PERLOMBAAN
1. Kategori Jurus Tunggal IPSI Putra/Putri
2. Kategori Ganda IPSI Putra/Putri
3. Kategori Jurus Regu IPSI Putra/Putri
4. Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT *) Putra/Putri
5. Kategori Jurus Regu Baku PSHT *) Putra/Putri
6. Kategori Solospel Bebas PSHT **) Putra/Putri
*) Kategori Jurus Tunggal Baku dan Regu Baku PSHT menggunakan Jurus
Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus Pusat
Persaudaraan Setia Hati Terate dan telah disosialisasikan melalui Penataran
Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate. Bagi daerah yang belum dilaksanakan
penataran, bisa langsung menghubungi panitia pelaksana untuk mendapatkan
video tunggal dan regu.

4
**) Ketegori Solospel Bebas PSHT menggunakan rangkaian gerakan bebas dengan
menggunakan kaidah pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate.

PERATURAN UMUM
1. Peraturan Kategori Jurus Tunggal, Ganda dan Jurus Regu IPSI menggunakan
Peraturan Pertandingan Pencak Silat Hasil Keputusan Musyawarah Nasional
Ikatan Pencak Silat Indonesia Tahun 2012 yang telah disempurnakan.
2. Peraturan Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT, Jurus Regu Baku PSHT dan
Kategori Solospel Bebas PSHT menggunakan Peraturan Festival Pencak Silat
Hasil Keputusan Musyawarah Nasional Ikatan Pencak Silat Indonesia Tahun
2012 yang telah disempurnakan.
3. Jurus Kategori Jurus Tunggal dan Regu PSHT yang ditampilkan menggunakan
Jurus Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus
Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate dan telah disosialisasikan melalui
Penataran Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate. Bagi daerah yang belum
dilaksanakan penataran, bisa langsung menghubungi panitia pelaksana untuk
mendapatkan video tunggal dan regu.
4. Atlet menggunakan baju silat PSHT dengan aksesoris kain samping dan ikat
kepala. Aksesoris boleh menyesuaikan dengan ke-khas-an daerah dan negara
masing – masing.

TATA CARA PEREKAMAN VIDEO

1. Penampilan peserta menggunakan sistem rekaman video utuh tanpa editing.
2. Untuk Kategori Jurus PSHT diperbolehkan editing audio/musik pengiring digital
sesuai kebutuhan.
3. Perekaman video dilakukan di dalam ruangan atau di luar ruangan dengan
pencahayaan yang bagus (tidak gelap atau terlalu terang/backlight).
4. Posisi penampil harus selalu berada di dalam frame (in frame) selama video
penampilan. Sehingga semua rangkaian gerak terlihat jelas sepanjang video
(Jarak Kamera dan Penampil diatur sesuai kebutuhan).
5. Posisi kamera berada di tengah dengan menggunakan tripod dan statis tidak
zoom in/out atau mengikuti pergerakan penampil.

5
5
6. Kualitas video menggunakan resolusi minimal 720p

TATA CARA PENGIRIMAN VIDEO

1. Video Penampilan yang dikirim harus sesuai dengan kategori yang didaftarkan.
2. Mengirimkan 1 Video penampilan setiap kategori yang didaftarkan.
3. Video yang diterima panitia dengan resolusi minimal 720p
4. Mendaftar dan mengirim video via Link Google Drive
festivalinternasionalvirtual21@gmail.com.
Konfirmasi Pengiriman Video
0813 8525 7374 (Taufik Fajar)

0857 1302 0471 (Anggit Andrianto)

APARAT PERLOMBAAN
Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Juri, Juri dan Petugas Lapangan yang
akan bertugas ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia
Hati Terate yang berdomisili di JABODETABEK.

PENGHARGAAN
1. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik I setiap Kategori.
2. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik II setiap Kategori.
3. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik III setiap Kategori.
4. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan I setiap Kategori.
5. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan II setiap Kategori.
6. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan III setiap Kategori.
7. Trophy dan Dana Pembinaan Juara Umum I, II dan III.

6
6
PENUTUP

Demikian Proposal Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat

“Persaudaraan Setia Hati Terate” ini dibuat sebagai panduan awal
pelaksanaan bagi panitia dan peserta. Hal – hal yang belum diatur dalam proposal
ini akan diatur dalam Petunjuk Teknis yang telah tetapkan oleh Panitia
Pelaksana.
Madiun, 01 April 2021
Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA
FESTIVAL INTERNASIONAL VIRTUAL SENI PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”

SUNARNO, S.H. YOVIE DEVITRA, S.Kom.

Ketua Sekretaris

Menyetujui,
PENGURUS PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Dr. Ir. Muhammad Taufiq, S.H., M.Sc. Ir. Purwanto Budi Santoso
Ketua Umum Sekretaris Umum

7
7
 PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
FESTIVAL INTERNASIONAL VIRTUAL SENI PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”

TAHAPAN PERLOMBAAN
17 MEI – 29 MEI 2021 Pendaftaran Awal (Entry By Number) *Formulir A1 terlampir
1 JUNI – 17 JUNI 2021 Perekaman Video
13 JUNI – 18 JUNI 2021 Pengiriman Video s.d pukul 23.59 WIB
25 JUNI – 27 JUNI 2021 Pelaksanaan Festival Internasional Virtual
Seni Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate”
Via Live Streaming Youtube “Persaudaraan Setia Hati Terate”

Informasi Pendaftaran
0813 8525 7374 (Taufik Fajar)

KATEGORI PERLOMBAAN
1. Kategori Jurus Tunggal IPSI Putra/Putri
2. Kategori Ganda IPSI Putra/Putri
3. Kategori Jurus Regu IPSI Putra/Putri
4. Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT *) Putra/Putri
5. Kategori Jurus Regu Baku PSHT *) Putra/Putri
6. Kategori Solospel Bebas PSHT **) Putra/Putri
*) Kategori Jurus Tunggal Baku dan Regu Baku PSHT menggunakan Jurus
Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus Pusat
Persaudaraan Setia Hati Terate dan telah disosialisasikan melalui Penataran
Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate. Bagi daerah yang belum dilaksanakan
penataran, bisa langsung menghubungi panitia pelaksana untuk mendapatkan
video tunggal dan regu.
**) Ketegori Solospel Bebas PSHT menggunakan rangkaian gerakan bebas dengan
menggunakan kaidah pencak silat Persaudaraan Setia Hati Terate.

8
8
PERATURAN PERLOMBAAN
1. Peraturan Kategori Jurus Tunggal, Ganda dan Jurus Regu IPSI menggunakan
Peraturan Pertandingan Pencak Silat Hasil Keputusan Musyawarah Nasional
Ikatan Pencak Silat Indonesia Tahun 2012 yang telah disempurnakan.
2. Peraturan Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT, Jurus Regu Baku PSHT dan
Kategori Solospel Bebas PSHT menggunakan Peraturan Festival Pencak Silat
Hasil Keputusan Musyawarah Nasional Ikatan Pencak Silat Indonesia Tahun
2012 yang telah disempurnakan.
3. Jurus Kategori Jurus Tunggal dan Regu PSHT yang ditampilkan menggunakan
Jurus Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus
Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate dan telah disosialisasikan melalui
Penataran Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate. Bagi daerah yang belum
dilaksanakan penataran, bisa langsung menghubungi panitia pelaksana untuk
mendapatkan video tunggal dan regu.
4. Atlet menggunakan baju silat PSHT dengan aksesoris kain samping dan ikat
kepala. Aksesoris boleh menyesuaikan dengan ke-khas-an daerah dan negara
masing – masing.
5. Video Penampilan harus sesuai dengan kategori yang didaftarkan.
6. Satu Atlet boleh mengikuti maksimal 3 Kategori.
7. Video Penampilan harus sesuai dengan tata cara perekaman yang telah
ditentukan panitia.
8. Pengiriman Video Penampilan harus sesuai dengan tata cara pengiriman yang
telah ditentukan panitia.
9. Setiap kategori penampilan diikuti maksimal 30 peserta, jika melebihi akan
dilakukan audisi oleh panitia pelaksana bersama dewan juri yang telah
ditentukan.
10. Video yang masuk akan direview oleh panita bersama dewan juri, video yang
tidak memenuhi syarat, akan didiskualifikasi.
11. Penilaian penampilan menggunakan sistem peringkat penampilan terbaik.
12. Penilaian menggunakan penilaian digital.

9
9
13. Khusus Kategori Jurus PSHT,
a. Video penampilan wajib memakai iringan musik tradisonal live / digital.
b. Durasi penampilan Kategori Solospel Bebas 2 menit dihitung setelah
gerakan pembukaan.
c. Kategori Solospel Bebas PSHT boleh menggunakan 1 jenis senjata Pencak
Silat Persaudaraan Setia Hati Terate.
d. Durasi penampilan Kategori Jurus Tunggal dan Regu PSHT 2 menit dihitung
setelah gerakan pembukaan.
e. Pedoman Penampilan meliputi :
i. Orisinalitas / Kebenaran Gerak : nilai 40
ii. Kemantapan Gerak : nilai 30
• Kemantapan gerak,
• Ketrampilan
• Sikap tegas dan berani
• Ketepatan teknik dan keserasian teknik
iii. Penampilan : nilai 30
• Penggarapan gerak
• Keserasian pakaian
• Keserasian gerak dengan musik pengiring
• Stamina dan daya tahan

TATA CARA
•
PEREKAMAN VIDEO
1. Penampilan peserta menggunakan sistem rekaman video utuh tanpa editing.
2. Untuk Kategori Jurus PSHT diperbolehkan editing audio/musik pengiring digital
sesuai kebutuhan.
3. Perekaman video dilakukan di dalam ruangan atau di luar ruangan dengan
pencahayaan yang bagus (tidak gelap atau terlalu terang/backlight).
4. Posisi penampil harus selalu berada di dalam frame (in frame) selama video
penampilan. Sehingga semua rangkaian gerak terlihat jelas sepanjang video
(Jarak Kamera dan Penampil diatur sesuai kebutuhan).
5. Posisi kamera berada di tengah dengan menggunakan tripod dan statis tidak
zoom in/out atau mengikuti pergerakan penampil.
10
10
6. Kualitas video menggunakan resolusi minimal 720p

TATA CARA PENGIRIMAN VIDEO

1. Video Penampilan yang dikirim harus sesuai dengan kategori yang didaftarkan.
2. Mengirimkan 1 Video penampilan setiap kategori yang didaftarkan.
3. Video yang diterima panitia dengan resolusi minimal 720p
4. Mendaftar dan mengirim video via Link Google Drive
festivalinternasionalvirtual21@gmail.com.
Konfirmasi Pengiriman Video
0813 8525 7374 (Taufik Fajar)

0857 1302 0471 (Anggit Andrianto)

PERSYARATAN PESERTA
Peserta Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” adalah Atlet Dewasa perwakilan Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate
dan perwakilan Cabang Khusus Luar Negeri dengan persyaratan:
1. Surat Delegasi / Surat Tugas dari Pengurus Cabang/Cabang Khusus
Persaudaraan Setia Hati Terate
2. Usia peserta diatas 17 tahun s.d 35 tahun
3. Mengisi formulir pendaftaran (A1 dan A2) yang telah disediakan oleh
panitia.*terlampir
4. Setiap Cabang/Kontingen mengikuti Maksimal 1 nomor per kategori.
5. Bagi peserta yang tidak memenuhi syarat akan didiskualifikasi.
5. Persyaratan dikirim melalui Link Google Drive
festivalinternasionalvirtual21@gmail.com.

APARAT PERLOMBAAN
Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Juri, Juri dan Petugas Lapangan yang
akan bertugas ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia
Hati Terate yang berdomisili di JABODETABEK.

11
11
PANITIA PELAKSANA
Panitia Pelaksana Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan
Setia Hati Terate” ditunjuk dan ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia
Hati Terate. *) terlampir

PENGHARGAAN
1. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik I setiap Kategori.
2. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik II setiap Kategori.
3. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik III setiap Kategori.
4. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan I setiap Kategori.
5. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan II setiap Kategori.
6. Trophy dan e-Sertifikat Penampilan terbaik harapan III setiap Kategori.
7. Trophy dan Dana Pembinaan Juara Umum I, II dan III.

PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate” ini dibuat sebagai panduan peserta. Hal – hal
yang belum diatur dalam Juknis ini akan diatur kemudian dalam Pertemuan Teknik
yang telah dijadualkan oleh Panitia Pelaksana.

Madiun, 01 April 2021

Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA
FESTIVAL INTERNASIONAL VIRTUAL SENI PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”

SUNARNO, S.H. YOVIE DEVITRA, S.Kom.

Ketua Sekretaris

12
12
 FORMULIR PENDAFTARAN AWAL (A1)
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Tim / Kontingen :

:
Alamat

Official/Pelatih :

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate”, dengan Kategori sebagai berikut :

No Kategori Putra Putri

1 Kategori Jurus Tunggal IPSI
2 Kategori Ganda IPSI
3 Kategori Jurus Regu IPSI
4 Kategori Jurus Tunggal Baku PSHT
5 Kategori Jurus Regu Baku PSHT
6 Kategori Solospel Bebas PSHT
(Centang kategori yang diikuti)

.................................................... 2021
Ketua
Persaudaraan Setia Hati Terate

Cabang .......................................

…………………………….
Nama terang

13
13
 FORMULIR DATA ATLET (A2)

Nama lengkap : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI *

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………

A l a m a t : …………………………………………………………

…………………………………………………………

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Tim / Kontingen Cabang : …………………………………………………………

Didaftarkan dalam Festival Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan

Setia Hati Terate” dengan Kategori :

TUNGGAL IPSI TUNGGAL PSHT

PUTRA

GANDA IPSI REGU PSHT

SOLOSPEL PUTRI
REGU IPSI
BEBAS PSHT

Catatan : Silang (X) Kotak yang diikuti

.................................. , ....................................... 2021

Official Tim / Kontingen Cabang ..................................

Foto
Ukuran 4 x 6

…………………………...............
Nama terang

14
*Diperbanyak sesuai jumlah atlet

14