Laporan Analisis Sintesis Tindakan

Pemeriksaan GCS Pada Tn W

Di Ruang IGD RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo

Tanggal : Senin 20 Mei 2019

Jam : 22.45 WIB
A. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan tidak sadar.

B. Diagnosa Medis
Penurunan kesadaran, STOKE

C. Diagnosa Keperawatan
Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat

D. Data yang mendukung Diagnosa Keperawatan

DS :
- Keluarga mengatakan pasien mengalami penrurunan kesadaran sejak tadi pagi
- Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat stroke 1 tahun yang
lalu dengan kelemahan anggota gerak kiri
DO :
- Pasien tampak tidaksadarkan diri
- Kesadaran somnolen
- TD 80/45 mmHg, Nadi 86 x/menit
- SPO2 98 % , GDS 147 mg/Dl

E. Dasar Pemikiran
Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan
/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan
koma.Teknik penilaian ini terdiri dari 3 penilaianya karena respon buka mata, respon
motoric terbaik dan respon verbal.Setiap penilaian berdasarkan padap poin-poin
dengan total 15 poin.Interpretasi atau hasil penilaian GCS dilambangkan dengan
symbol E 4 V 5 M 6. Selanjutnya nilai tiap respon di jumlahkan maka akan didapat
total nilai tertinggi 15 dengan interpretasi E4 V5 M6 dan yang terendah 3 dengan
 interpretasi E1 V1 M1. Biasanya pasien dengan total nilai 5 kebawah adalah pasien
emergensi yang sulit diselamatkan

F. Prinsip tindakan keperawatan

1. Bersih
2. Singkat dan jelas
3. Akurat dan terukur
4. Prosedur Tindakan
Tahap Pra Interaksi
a) Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
b) Mencuci tangan
c) Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
a) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
c) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
a) Mengatur posisi pasien: supinasi
b) Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
c) GCS (Glasgow Coma Scale)
d) Memeriksa reflex membuka mata dengan benar
e) Memeriksa reflex verbal dengan benar
f) Memeriksa reflex motorik dengan benar
g) Menilai hasil pemeriksaan*
h) Mencacat hasil pemeriksaan
Tahap Terminasi
a) Melakukan evaluasi tindakan
b) Berpamitan dengan klien
c) Membereskan alat-alat
G. Analisis Tindakan

Iskemia
cerebral

Perfusi jaringan cerebral terganggu

Pemeriksaan Suplai Oksigen terganggu

GCS

Penurunan Kesadaran

H. Bahaya dilakukannya tindakan

1. Jika terjadi kesalahan dalam melalukan penilaian maka kana berdampak kepada
kesalahan dalam penanganan.

I. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan

1. Mengobservasi kondisi pasien dan memonitor tingkat kesadaran
2. Memberikan poisis supinasi dan memastikan kepatenan jalan nafas
3. Memberikan oksigen sesuai dengan kebutuhan

J. Hasil yang di harapkan setelah dilakukan tindakan

S :-
O :
- Tingkat kesadaran pasien somnolen
- GCS : E4 V1 M1
A : Perfusi jaringan cerebral belum teratasi
P :
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor tanda-tanda vital
- Oksigensai
- Berikan posisi supinasi
K. Evaluasi diri
Lebih meningkatkan pengetahuan untuk melakukan pemeriksaan GCS

L. Daftar pustaka / Referensi

Clinical quality & Patient Safety Unit. (2018). Clinical practice procedure Airway
Management Oropharingeal airway insertion. QAS
Harris, S. (2014). Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI
Prasenohadi. Manajemen Jalan Napas; Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat
Napas. FK UI, Jakarta, 2010.
SHR, Nursing, Practice, Committee. (2016). Airway – oropharyngeal: insertion;
maintenance; suction; removal. Saskatoon Health Region. 1159 .

Mengetahui
Mahasiswa Profesi Ners Pembimbing Klinik

RAHMAWANTO (................................................)
P. 272120018249