Log Book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif 2

GCS

Hari/tanggal : Senin, 1 April 2019

Ruangan : ICU
Tindakan Keperawatan / prosedur : GCS

A. Deskripsi Tindakan
Suatu pemeriksaan kondisi individu untuk melihat status kewaspadaan
dan kesadaran.

B. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Tn.M
2. Diagnosa Medis : Post Craniotomy
3. Data Fokus :
Pasien mengalami penurunan kesadaran sopor dengan GCS : E2
M4 V: terpasang Trakeostomi. Tanda- tanda vital yaitu, TD:135/61 mmHg
N: 97x/m RR: 20 x/menit, SPO2 100% .
4. Rencana Keperawatan : Pemeriksaan GCS
5. Tindakan Keperawatan : Pemeriksaan GCS
6. Diagnosa Keperawatan : gangguan perfusi jaringan cerebral

C. Algoritma Tindakan

Post Op Penurunan Kesadaran Pemeriksaan GCS

Craniotomy

D. Tujuan Tindakan
Mendapatkan data-data spesifik yang dibutuhkan pada klien terkait
dengan masalah sistem neurologis.
E. Prosedur
1. Tahap Pra Tindakan
a. Persiapan alat
1) Alat tulis
2) Lembar observasi
b. Persiapan pasien
1) Pastikan identitas pasien
2) Atur posisi pasien
2. Tahap Tindakan
a. Mengatur posisi pasien: supinasi
b. Menempatkan diri disebelah pasien
c. Memeriksa/mengukur GCS (Glaslow Coma Scale) pasien
1) Memeriksa reflek membuka mata pasien dengan benar
a) Spontan
b) Dengan perintah
c) Dengan rangsang nyeri
d) Tidak berespon

2) Memeriksakan reflek verbal klien dengan benar

a) Berorientasi
b) Bicara membingungkan
c) Kata-kata yang tidak tepat
d) Suara tidak dapat dimengerti
e) Tidak berespon
3) Memeriksa refleks motorik klien dengan benar
a) Dengan perintah
b) Melokalisasi nyeri
c) Menarik area nyeri
d) Fleksi abnormal
e) Ekstensi
f) Tidak berespon
3. Tahap Pasca Tindakan
a. Evaluasi Pasien
.Tanda- tanda vital yaitu, TD:146/75 mmHg N: 87x/m RR: 26
x/menit, SPO2 100%.
b. Evaluasi Tindakan
Pasien mengalami penurunan kesadaran sopor dengan GCS : E2 M4
V: terpasang Trakeostomi