LAMPIRAN IV

PERATURAN WALIKOTA NO.25 TAHUN 2018 TENTANG

PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, PIMPINAN
DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH,
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
SERTA PIHAK LAIN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
BANJARMASIN
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
Jl. Pramuka Komp. Tirta Dharma (PDAM) Km. 6 Telp. (0511) 4281348
Banjarmasin
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ / PKM Sei Jingah /2018
SURAT PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang memberi perintah Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Aulia Rusyada, A.Md.Gz
Perjalanan Dinas

3 a. Pangkat / Golongan Jabatan

b. Jabatan / Instansi Nutrisionis Kontrak

c. Tingkat Perjalanan Dinas

4 Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Kesehatan Bayi
(pengukuran pertumbuhan,pemantauan perkembangan,
pemberian vitamin A, imunisasi dasar lengkap)
5 Alat angkutan yang di gunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Jingah

b. Tempat tujuan Posyandu Tulip Jahri Saleh RT 9

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 15 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali 15 Desember 2018
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. -
2. -
3. -
9 Pembebanan Anggaran DPA Belanja Unit Kerja No.1.02.1.02.01.02.34.16.5.2
TA.2018 (DAK Non Fisik/BOK)

a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 15 Desember 2018

Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan

Nazwa Adibah,S.Si.Apt
NIP. 19690907 199903 2 003
 Berangkat dari : Puskesmas Sungai Jingah
Ke : Posyandu Kenanga Indah
Sungai Jingah RT 12
Pada Tanggal : 4 Desember 2018

Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Masyarakat

Nazwa Adibah,S.Si.Apt
NIP. 19690907 199903 2 003
I. Tiba Di : Posyandu Kenanga Indah Berangkat dari : Posyandu Kenanga Indah
Pada tanggal : 4 Desember 2018 Ke : Puskesmas Sungai Jingah
Pada tanggal : 4 Desember 2018

II. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Sungai Jingah Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 4 Desember 2018 perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Masyarakat Kuasa Pengguna Anggaran

Nazwa Adibah,S.Si.Apt Nazwa Adibah,S.Si.Apt

NIP. 19690907 199903 2 003 NIP. 19690907 199903 2 003

V. CACATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI JINGAH
Jl.Jahri saleh No 111 Rt 19 Telp.(0511) 4315223 Banjarmasin 70123
BANJARMASIN

SURAT TUGAS
Nomor : 094/……….…./Pkm Sei Jingah/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H. Muhammad Fuadi
NIP : 19780611 200701 1 011
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Kepala Puskesmas : Sungai Jingah
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

Dengan ini menugaskan :

No Nama/Nip Pangkat/Gol Jabatan Lokasi Penugasan
1. Aulia Rusyada, A. Md. Gz Nutrisionis Posyandu Tulip
Kontrak
.

1. Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan kesehatan bayi ( pengukuran pertumbuhan,

2. Tempat Tujuan
3. Lama Perjalanan
4. Tanggal Kegiatan
5. Pembiayaan
pemantauan perkembangan, pemberian vitamin A,
imunisasi dasar lengkap )
: Posyandu Tulip Jahri Saleh RT 9
: 1 (satu) hari
: 15 Desember 2018
: DPA Belanja Unit Kerja No.1.02.1.02.01.02.34.16.5.2
TA 2018 (DAK Non Fisik/BOK)

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan dan dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya.

Banjarmasin, 15 Desember 2018

Kepala Puskesmas Sungai Jingah

dr. H. Muhammad Fuadi

NIP. 19780611 200701 1 011
Lampiran 2 : Laporan hasil yang di capai

DATA BAYI/ ANAK BALITA YANG DATANG KE POSYANDU

Posyandu Wijaya Kusuma

UMUR BB TB/PB
NO NAMA J/K Alamat 2T BGM BB/U TB/U BB/PB/TB
(bln) (kg) (cm)
Ahmad Mukmin Gani 57 13 103.6 Surgi Mufti
1 Gizi Baik Normal Normal
M hamdi Saputra L 29 13 87.5 Surgi Mufti
2 Gizi Baik Normal Normal
Nabila Adiba P 58 16 104.5 Surgi Mufti
3 Gizi Baik Normal Normal
A Mawawi L 24 13 84.2 Surgi Mufti
4 Gizi Baik Normal Normal

5 Mulianor L 25 8.4 84.9 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

6 Zahira Zahra P 28 9.4 87.3 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

7 M Haikal L 30 11 88.5 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

8 M Zauhar Saputra L 22 11 83.2 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

9 M Wahyu Nasrullah L 34 11 91.3 Surgi Mufti v Gizi Baik Normal Normal

A Yusuf L 40 12 94.7 Surgi Mufti
10 Gizi Baik Normal Normal
Anisa Ramadani P 50 15 100.5 Surgi Mufti
11 Gizi Baik Normal Normal
A Fikri L 45 15 97.6 Surgi Mufti
12 Gizi Baik Normal Normal
Nor Assyifa P 22 8 83.3 Surgi Mufti
13 Gizi Baik Normal Normal

14 Aqila Assyifa P 24 12.3 84.3 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal
Rizka Assyifa P 19 8 80.7 Surgi Mufti
15 Gizi Baik Normal Normal

16 M Khalik L 10 8.5 71.4 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

17 Aqila Humairah P 19 8 80.6 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

18 M Aditia Ramadhani L 26 10 85.7 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

19 M Raditian Fasha L 46 12 98.4 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

20 Fahmi Ansori L 31 10 87.4 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

21 M Ilham L 29 11 87.8 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

22 Gina Ramadania
P 4 6.1 61.5 Surgi Mufti
Gizi Baik Normal Normal

23 Almira Al Zahra
P 21 9 82.6 Surgi Mufti
v Gizi Baik Normal Normal

24 Nur Raya S
P 14 8.8 75.6 Surgi Mufti
Gizi Baik Normal Normal

25 Mikayla
P 7 7.3 68 Surgi Mufti
Gizi Baik Normal Normal

26 Wabil L 48 14.7 101 Surgi Mufti Gizi Baik Normal Normal

Mengetahui, Banjarmasin, 12 September 2018

Kepala Puskesmas Sungai Jingah Pelaksana Kegiatan

dr. H. Muhammad Fuadi Aulia Rusyada, A.Md.Gz

NIP. 19780611 200701 1 011

LAMPIRAN : Laporan Hasil Yang dicapai

DATA KEGIATAN PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI/ANAK BALITA

Posyandu : Mawar
Alamat : Surgi Mufti Rt 20
Kelurahan : Surgi Mufti
Puskesmas : Sungai Jingah
Hari/Tanggal : 15 September 2018
BULAN
NO INDIKATOR
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 S 50 50 50 50 50 50 50 50 50
2 K 50 50 50 50 50 50 50 50 50
3 D 23 25 21 27 25 25 26 30 25
4 N 20 20 16 24 22 23 23 26 23
5 2T 3 5 5 3 3 2 3 4 2
6 BGM 0 0 0 0 0 0 3 2 0
Indikator :
7 K/S (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100
8 D/S (%) 46 50 42 54 50 50 52 60 50
9 N/D (%) 87 80 76 89 92 92 89 88 92
10 N/S (%) 40 40 32 48 48 46 46 52 46
11 Indeks BB/U( < -2 s/d -3 SD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Indeks TB/U( < -2 s/d -3 SD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Indeks BB/TB ( < -2 s/d -3 SD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Indeks BB/PB( < -2 s/d -3 SD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Banjarmasin, 15 September 2018

Kepala Puskesmas Sungai Jingah Pelaksana kegiatan,

dr. H. Muhammad Fuadi Aulia Rusyada, A.Md.Gz

NIP. 19780611 200701 1 011