FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan (AST) Perawatan Luka Akut Insisi

Nama Mahasiswa/NIM : Meike Lidya Manangka /00000025204 AST ke - 1 Ttd Preseptor:

Nama Pasien/Usia : Tn. R. M./65 tahun Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2019
No. MR : SHMN. 00-03-77-28 Tanggal dan Jam Tindakan : 23 Oktober 2019
Diagnosa Medis : Kolelitiasis post Laparoskopi kolesistektomi 21/10/2019

No Kriteria Bobot/
NIlai Mhs
1 Diagnosa Keperawatan (PE): …/10
Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit (prosedur invasif laparoskopi kolesistektomi)

2 Data Subjekif: …/10

- Pasien mengatakan daerah luka insisi di atas umbilikus terasa gatal.
- Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada keempat daerah luka insisi.

3 Data Objektif: …/10

- Balutan luka pada keempat daerah insisi tampak kotor.
- Balutan luka pada daerah insisi di atas umbilikus sedikit basah.
- Hasil pemeriksaan TTV:
TD = 110/70 mmHg,
N = 78 kali/menit,
RR= 20 kali/menit,
Suhu = 36,2oC
SpO2 = 99%,
Kesadaran CM (Compos Mentis), GCS = 15, E4M6V5
- Hasil EKG:
Rate = 62 kali/menit
Sinus rhythm
Minimal ST elevation, anterior leads.
 - Pemeriksaan laboratorium:
Eosinofil = 7,9% (Higher)
Neutrofil = 44,0% (Lower)
Monosit = 9,5% (Higher)
MCV = 80,8 fL (Lower)
MCH = 26,9 pg (Lower)
RDW-SD = 38,0 fL (Lower)
P-LCR = 14,9% (Lower)
Pasien (PT) = 10,0 detik (Lower)
Pasien (APTT) = 24,2 detik (Lower)

4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan saat praktik (bukan menurut teori): …/10
1. Menyiapakan alat-alat untuk perawatan luka akut, seperti: sarung tangan bersih, sarung tangan steril, hand rub, kassa steril, syringe 10 cc berisi
cairan normal salin, kom, alcohol swab, balutan luka OPSITE POST-OP ukuran 6,5 cm X 5 cm sebanyak 4 (empat) buah, plastik kuning.
2. Memperkenalkan nama.
3. Melakukan identifikasi pasien.
4. Melakukan kontrak waktu dengan pasien untuk melakukan perawatan luka akut insisi.
5. Menjelaskan prosedur perawatan luka yang akan dilakukan, meminta persetujuan pasien, dan menanyakan apabila pasien memiliki pertanyaan
berkaitan dengan prosedur perawatan luka.
6. Mengkaji adanya rasa gatal, panas, nyeri yang dirasakan pasien.
7. Menutup tirai untuk memberikan privasi kepada pasien.
8. Memposisikan pasien ke posisi supine.
9. Melakukan 6 (enam) langkah cuci tangan dengan hand rub.
10. Menggunakan sarung tangan bersih.
11. Membantu pasien menaikkan bajunya sampai batas dada.
12. Membuka balutan luka dengan membasahi tepi balutan menggunakan alcohol swab.
13. Mengkaji kondisi luka insisi dan daerah sekita luka: inspeksi adanya kemerahan.
14. Melepas sarung tangan bersih dan membuangnya ke dalam plastik kuning.
15. Memasukkan kassa steril ke dalam kom tanpa menyentuh langsung kom dengan tangan.
16. Membasahi kassa steril dengan cairan normal salin 10 cc.
17. Melakukan 6 (enam) langkah cuci tangan dengan hand rub.
18. Memakai sarung tangan steril.
19. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi dan memerasnya sedikit agar tidak terlalu basah menggunakan tangan kanan.
20. Membersihkan luka insisi dengan kassa steril yang telah dibasahi menggunakan tangan kiri dengan satu kali usapan.
21. Membersihkan daerah sekitar luka insisi dengan kassa steril yang telah dibasahi.
 22. Mengeringkan luka dan daerah sekitar luka dengan kassa steril yang kering.
23. Menutup masing-masing luka dengan balutan luka opsite.
24. Melepas sarung tangan steril dan membuangnya ke dalam plastik kuning.
25. Merapikan alat-alat.
26. Merapikan pasien.
27. Melakukan 6 (enam) langkah cuci tangan dengan hand rub.
28. Mengevaluasi respons pasien setelah tindakan perawatan luka.
29. Memberikan posisi nyaman kepada pasien.
30. Melakukan dokumentasi tindakan.

5 Dasar Pemikiran: …/15

Laparoskopi kolesistektomi merupakan salah satu pilihan untuk mengatasi kolelitiasis. Pada prosedur ini, empat pungsi kecil dibuat di abdomen,
satu sedikit di atas umbilikus, dua di bawah iga (garis midklavikular kanan dan garis aksila kanan), dan satu lagi pada kanan garis seksi (Engram, 2009).
Salah satu komplikasi potensial yang dapat terjadi setelah prosedur laparaskopi koleksistektomi ialah infeksi insisi sehingga penting untuk memberitahu
pasien agar mempertahankan insisi atau sisi luka tetap kering dan melaporkan adanya tanda kemerahan, nyeri, atau drainase. Selain itu, penting juga
untuk mengganti balutan kassa bila basah atau kotor. (Diyono & Mulyanti, 2013)

Adanya cedera pada kulit dan jaringan dibawahnya karena pembedahan yang direncanakan akan menginisiasi rangkaian biokimia untuk
perbaikan sel dan vaskular. Proses penyembuhan luka sangat rentan terganggu oleh beberapa faktor seperti keseimbangan cairan, oksigen, suhu,
penggunaan tembakau dan kontrol gula darah (Bryant dan Nix, 2007 dikutip dalam Wijaya, 2018) sehingga diperlukan manajemen perawatan luka akut
yang tepat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Manajemen luka akut pascabedah menurut Carville (2007) dikutip dalam Wijaya (2018) adalah
sebagai berikut.
1. Cegah infeksi.
2. Gunakan teknik aseptik untuk 48 jam pertama sampai epitelisasi primer muncul.
3. Lindungi luka dari trauma dan dukung tipe penyembuhan primer dengan penggunaan dressing yang tepat.
4. Hindari komplikasi pembedahan seperti infeksi, hematoma.
5. Dukung proses pemulihan dan rehabilitasi kembali ke aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan.

Luka akibat pembedahan termasuk luka yang dibuat terencana dengan kondisi steril di ruang operasi dan tipe penyembuhan yang digunakan
adalah tipe penyembuhan primer dengan bantuan suture (benang) atau surgical staples atau tape atau lem untuk menyatukan pinggiran luka. Tipe
penyembuhan luka primer membutuhkan perawatan yang bertujuan menciptakan lingkungan luka lembap, melindungi luka dari trauma lebih lanjut dan
mengobservasi komplikasi (Wijaya, 2018). Selama 24-48 jam terjadi migrasi sel epitel pada luka pascabedah sehingga membutuhkan balutan ideal.
Balutan ideal yang dimaksud seperti melindungi luka dari invasi patogen dan trauma fisik, menyerap eksudat yang diantisipasi, mempertahankan suhu
dan pH lingkungan luka. Balutan atau dressing yang direkomendasikan untuk manajemen luka akut dengan tipe penyembuhan primer antara lain berupa
kasa non adeheren, island dressing (balutan kombinasi), transparan film, hidrokoid, alginate dan foam (Carvile, 2007 dikutip dalam Wijaya, 2018).
 Pasien dilakukan tindakan perawatan luka akut karena balutan luka pasien pada keempat daerah insisi tampak kotor, balutan luka pada daerah
insisi di atas umbilikus sedikit basah, pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada daerah insisi di atas umbilikus. Maka dari itu, luka insisi perlu dibersihkan
dan diganti balutannya untuk menghindari terjadinya infeksi pada luka, pun mempercepat penyembuhan luka.

6 Analisa Tindakan Keperawatan: …/15

Prinsip tindakan yang dilakukan adalah aseptik. Manajemen luka akut pascabedah menggunakan teknik aseptik untuk 48 jam pertama sampai
epitelisasi primer muncul (Carville, 2007 dikutip dalam Wijaya, 2018). Pasien dilakukan tindakan laparaskopi kolesistektomi pada tanggal 21 Oktober
2019 dan dilakukan perawatan luka akut pada 23 Oktober 2019 sehingga jika merujuk pada sumber, prinsip yang telah saya lakukan sudah benar dan
sesuai dengan order dokter yang menganjurkan perawatan luka 2 (dua) hari setelah post tindakan atau ketika balutan kotor.
Menurut saya, langkah-langkah tindakan yang saya lakukan sudah benar tetapi saya tidak mengkaji keluaran pus dari luka insisi dengan cara
menekannya sedikit di sekitar tepi luka. Kelebihan eksudat dapat menyebabkan maserasi yang menyebabkan rusaknya tepi luka dan mengakibatkan
migrasi sel terlambat pada tepi luka (Wijaya, 2018).

7 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) …/10

Bahaya:
Perawatan luka akut insisi yang tidak dilakukan dengan benar dapat menyebabkan infeksi insisi, yang tanda-tandanya ialah luka insisi dan daerah
sekitarnya berwarna kemerahan, bengkak, panas, nyeri, dan mengeluarkan pus.
Pencegahan:
Untuk mencegah terjadinya bahaya yang dapat terjadi, maka perawatan luka akut insisi perlu dilakukan sesuai dengan prinsip tindakan dan dengan
langkah-langkah yang tepat sesuai teori.

8 Hasil yang didapat: …/10

S:
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah balutan lukanya diganti.
- Pasien melaporkan tidak adanya rasa nyeri.
- Pasien mengatakan rasa gatal berkurang.
O:
- Saat mengganti balutan, daerah sekitar luka insisi di atas umbilikus tampak merah.
- Pasien tampak rileks setelah balutan lukanya diganti.
- Hasl pemeriksaan TTV:
TD = 120/80 mmHg
N = 72 kali/menit
RR = 20 kali/menit
S = 36,2oC
 SpO2 = 99%
Kesadaran CM (Compos Mentis), GCS = 15, E4M6V5

A: Masalah keperawatan risiko infeksi belum teratasi

P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi.
- Ganti balutan luka insisi sesuai order dokter.
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.
- Monitor TTV.

9 Evaluasi Diri: …/5

Kelebihan: Saya sudah mampu melakukan perawatan luka akut insisi secara mandiri dan mampu berkomunikasi secara terapeutik kepada pasien dan
keluarganya.

Kekurangan: Saya masih belum mengkaji kondisi luka secara lengkap, yaitu saya melewatkan pengkajian terhadap adanya pus atau tidak pada luka insisi.

Perbaikan untuk selanjutnya: Pada perawatan luka selanjutnya, saya akan memastikan untuk melakukan kondisi luka dan daerah sekitar luka secara lengkap
untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkak, warna kemerahan, nyeri, dan adanya keluaran pus/eksudat,

10 Daftar Pustaka (APA style): …/5

Diyono & Mulyanti, S. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Sistem Pencernaan (Dilengkapi Contoh Studi Kasus dengan Aplikasi NNN (Nanda
Noc Nic)). Edisi I. Jakarta: Kencana.
Engram, B. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3. Jakarta: EGC.
Heardman, H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Wijaya, I. M. S. (2018). Perawatan Luka dengan Pendekatan Multidisiplin. Edisi I. Yogyakarta: ANDI.

Total 100