ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA TN .

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI AKIBAT STROKE
KECAMATAN CIKALONG TASIKMALAYA
I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :TN.A
Umur :48 Tahun
Jenis kelamin :laki laki
Alamat : Cikalong ,Tasikmalaya
Status perkawinan :menikah
Agama :islam
Suku : sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh
Diagnosa medis : stroke
Tanggalmasuk : 20 februari 2020
Tanggal pengkajian : 21 Februari 2020
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :NY. L
Umur :38 tahun
Jenis kelamin:perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan pasien : istri klien
Alamat : Cikalong ,Tasikmalaya
II. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

DO: stroke Resiko Ketidaefektifan
 Kolestrol total 250 perfusi jaringan otak
mg/dl
 TD :160 /100
 Kesadaran
composmentis kepekatan darah meningkat

DS:
 klien mengeluh tidak
bisa menggerakan
tangan dan kaki kirinya
 keluarga mengatakan suplay darah ke otak menurun

bibir klien menjadi

mencong dan bicara
menjadi pelo
 keluarga mengatakan
hipoksia cerebri
klien masuk RSUD
karena pusing

infark jaringan otak

Resiko Ketidaefektifan perfusi jaringan

otak
DO : stroke Hambatan mobilitas fisik
 Kekuatan otot sebelah
kiri 1
 Klien tampak berbaring
di tempat tidur
 Aktivitas dibantu kepekatan darah meningkat
keluarga
DS:
 klien mengeluh tidak
bisa menggerakan
tangan dan kaki kirinya suplay darah ke otak menurun

hipoksia cerebri

infark jaringan otak

kerusakan gerak motorik

hambatan mobilitas fisik

DO: Hambatan komunikasi
 Suara klien terdengar stroke verbal
pelo
DS:
 Keluarga klien
mengatakan bibir klien
menjadi mencong dan kepekatan darah meningkat
bicaranya menjadi pelo

suplay darah ke otak menurun

hipoksia cerebri

iskemik arteri serebral

gangguan brocha,s motorspech area

afasia ,disatria
 Hambatan komunikasi verbal

stroke Gangguan menelan

DO:
- kemampuan menelan
klien kurang baik
- mudah tersedak dan
minum menggunakan kepekatan darah meningkat
sedotan sesekali
menggunakan sendok
DS:
- keluarga mengatakan
klien mudah tersedak suplay darah ke otak menurun
walau hanya sesekali
ketika makan dan
minum

hipoksia cerebri

infark jaringan otak

kerusakan nervus IX ,X

gangguan menelan
Resiko jatuh stroke Resiko jatuh
DS:
- Keluarga klien
mengatakan klien tidak
bisa menggerakan
tangan dan kaki kirinya kepekatan darah meningkat
DO:
Aktivitas dibantu keluarga

suplay darah ke otak menurun

hipoksia cerebri

infark jaringan otak

kerusakan gerak motorik

hambatan mobilitas fisik

 kekuatan menahan diri menurun

resiko jatuh

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Resiko Ketidaefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi
DO:
 Kolestrol total 250 mg/dl
 TD :160 /100
 Kesadaran composmentis
DS:
 klien mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kirinya
 keluarga mengatakan bibir klien menjadi mencong dan bicara menjadi pelo
keluarga mengatakan klien masuk RSUD karena pusing
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot ditandai dengan
DO :
 Kekuatan otot sebelah kiri 1
 Klien tampak berbaring di tempat tidur
 Aktivitas dibantu keluarga
DS:
klien mengeluh tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kirinya
3. Hambatan komunikasi verbal b.d pelo ditandai dengan
DO:
 Suara klien terdengar pelo
DS:
Keluarga klien mengatakan bibir klien menjadi mencong dan bicaranya menjadi pelo

4. Gangguan menelan b.d gangguan neurologis ditndai dengan

DO:
- kemampuan menelan klien kurang baik
 - mudah tersedak dan minum menggunakan sedotan sesekali menggunakan sendok
DS:
- keluarga mengatakan
klien mudah tersedak
walau hanya sesekali
ketika makan dan
minum
5. Resiko jatuh b.d gangguan mobilitas ditandai dengan
DS:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakan tangan dan kaki kirinya
DO:
Aktivitas dibantu keluarga
III. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DX NOC NIC Rasional

O
1. Resiko Perfusi Monitor neurologi 1. untuk mengetahui
Ketidaefektifan jaringan :selebral 1. pantau ukuran adanya kelainan pada
perfusi jaringan Setelah dilakukan pupil ,kesimetrisa bagian mata
otak b.d tindakan n dan reaktivitas 2. Untuk mengetahui ttv
hipertensi keperawatan selama 2. monitor tanda pasien
DO: 2x 24 jam tanda vital 3. Untuk mengetahui
 Kolestrol diharapkan resiko 3. monitor tingkat tingkat kesadaran pasien
total 250 ketidakefektipan kesadaran 4. Untuk mengetahui
mg/dl perfusi jaringan 4. catat keluhan apakah pasien
 TD :160 / otak dapat teratasi sakit kepala mengalami sakit kepala
100 dengan kriteria 5. monitor atau tidak
 Kesadara hasil: kesimetrisan 5. Untuk mengetahui
n 1. tekanan wajah adanya kelainan
composm darah 6. monitor /ketidaksimetrisan pada
entis sistolik karakteristik wajah klien
DS: dalam bicara:kelancaran 6. Untuk mengetahui

 klien batas ,adanya aphasia hambatan dalam

mengeluh normal atau kesulitan komunikasi

tidak bisa 2. tekanan menemukan kata 7. Untuk mengetahui efek

menggera darah 7. monitor respon obat yang diberikan

kan diastolik terhadap obat

tangan dalam batas

dan kaki normal

kirinya
 keluarga 3. nilai rata

mengatak rata

an bibir tekanan

klien darah

menjadi
mencong 4. refleks
 dan saraf
bicara menjadi
menjadi normal
pelo
 keluarga
mengatak
an klien
masuk
RSUD
karena
pusing
2 Hambatan Pergerakan Terapi latihan
mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan 1. Ubah posisi 1. Menurunkan terjadinya
penurunan tindakan pasien setiap 2 iskemik jaringan atau
kekuatan otot keperawatan selama jam sekali juka terjadinya dekubitus
ditandai dengan 2x 24 jam memungkinkan 2. Supaya tidak kaku dan
DO : diharapkan 2. Lakukan melancrkan peredaran
 Kekuatan hambatan mobilitas pergerakan ROM darah serta mencegah
otot fisik dapat teratasi pasif dan aktif terjadinya kontraktur
sebelah dengan kriteria pada ekstremitas 3. Supaya sarafnya terlatih
kiri 1 hasil: 3. Bantu 4. Untuk memeberikan
 Klien mengembangkan terapi yang sesuai
tampak keseimbangan kebutuhan klien
berbaring 1. gerakan duduk seperti
di tempat otot dapat meninggikan
tidur kembali bagian kepala
 Aktivitas normal tempat tidur
dibantu 2. kekuatan 4. Konsultasi
keluarga otot dengan ahli
DS: meningkat fisioterapi

 klien 3. klien

mengeluh bergerak

tidak bisa dengan

menggera mudah
 kan
tangan
dan kaki
kirinya
3. Hambatan Komunikasi : Peningkatan
komunikasi verbal mengekspresikan komunikasi 1. Untuk mengetahui irama
b.d pelo ditandai Setelah dilakukan 1. Monitor bicara pasien sebarapa
dengan tindakan kecepatan beratnya pelo yang
DO: keperawatan selama bicara dialami
 Suara 2x 24 jam tekanan, 2. Untuk memudahkan
klien diharapkan kecepatan pasien dalam komunikasi
terdengar hambatan dan kuantitas dengan keluarga atau
pelo komunikasi verbal 2. Sediakan tenaga kesehatan
DS: dapat teratasi alternatif 3. Supaya pasien merasa
 Keluarga dengan kriteria untuk rilex
klien hasil: berkomunika 4. Supaya pasien dapat
mengatak 1. Bicara si terlatih bicaranya
an bibir menjadi 3. Modifikasi
klien jelas lingkungan
menjadi 2. Mampu untuk bisa
mencong menggunak meminimalka
dan an bahasa n kebisingan
bicaranya isyarat yang
menjadi 3. Pertukaran berlebihan
pelo pesan dan
akurat menurunkan
dengan distres emosi
orang lain 4. Ungkapkan
pertanyaan
dimana
pasien
menjawab
dengn kata
yang
 sederhana
4 Gangguan Status menelan Terapi menelan
menelan b.d Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. Untuk mengetahui
gangguan tindakan kemampuan kemampuan menelan
neurologis ditndai keperawatan selama pasien dalam pasien
dengan 2x 24 jam menelan 2. Untuk melatih
DO: diharapkan 2. Instruksikan refleks menelan
- kemampu gangguan menelan kepada pasien 3. Untuk mengindari
an dapat teratasi untuk membuka aspirasi
menelan dengan kriteria dan menutup 4. Supaya kelurga
klien hasil: mulut terkait dapat terlibat dalam
kurang 1. Reflek dengan perawatan pasien
baik menelan memanipulasi
- mudah menjadi makanan
tersedak lebih baik 3. Monitor tanda
dan 2. Tidaktersed dan gejala
minum ak saat aspirasi
menggun makan 4. Kolaborasikan
akan /minum dengan ahli terafi
sedotan 3. Terjadi wicara untuk
sesekali peningkata mengintruksikan
menggun n menelann pada keluarga
akan pasien mengenai
sendok latihan menelan
- DS:
keluarga
mengatak
an klien
mudah
tersedak
walau
hanya
sesekali
ketika
 makan
dan
minum.
5 Resiko jatuh b.d Kejadian jatuh Pencegahan jatuh
gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Supaya tahu faktor yang
mobilitas ditandai tindakan faktor yang dapat membuat pasien
dengan keperawatan selama mempengaruhi jatuh
DS: 2x 24 jam resiko jatuh 2. Untuk menghindari jatuh
- Keluarga diharapkan masalah 2. Gunakan 3. Supaya staf tahu Pasien
klien dapat teratasi pegangan tangan bresiko jatuh
mengatak dengan kriteria dengan panjang
an klien hasil dan tinggi yang
tidak bisa 1. Tidak tepat untuk
menggera terjadi jatuh mencegah jatuh
kan dari tempat dari tempat tidur
tangan tidur 3. Berikan penanda
dan kaki 2. Tidak untuk
kirinya terjadi jatuh memberikan
DO: pada saat peringatan pada
- Aktivitas duduk staf bahwa pasien
dibantu beresiko jatuh
keluarga

D Implementasi Evaluasi
X
1. 22 Februari 2020 S:
 keluarga klien mengatakan klien bicara masih
1. melihat dan mengecek pelo
ukuran  keluarga mengatakan klien masih merasa pusing
pupil ,kesimetrisan dan
 reaktivitas terhadap O:
cahaya  TD 150 /100 N: 100 x/menit
R: pupil simetris  Kesadaran klien : composmentis
reaktivitas terhadap A : ketidakefektipan perfusi jaringan perifer belum teratasi
cahaya baik P: ulangi intervensi
2. memeriksa ttv pasien 2. monitor ttv
: TD 160 /100 N: 100 3. monitor tingkat kesadaran
R: 24 S 36,5 4. catat keluhan sakit kepala
3. menilai tingkat 6.monitorkarakteristikbicara:kelancaran,adan
kesadaran klien ya aphasia atau kesulitan menemukan kata
R: kesadaran klien
composmentis
4. beranya ke pasien
tentang sakit kepala
dan mencatatnya
R: klien mengatakan
pusing
5. melihat kesimetrisan
wajah klien
R: bibir klien tampk
mencong
6. menilai kemampuan
bicara klien
R: klien berbicara pelo
7. bertanya kepada klien
perasaan setelah
diberikan obat
R: merasa lebih
nyaman

2. S:
22 Februari 2020 - keluarga mengatakan aktivitas klien masih dibantu
keluarga
 1. mengganti posisi - klien mengatakan masih susah mengerakan kaki dan
pasien setiap 2 jam tangan kirinya
sekali juka O:
memungkinkan - Tampak klien hanya berbaring di tempat tidur
R:klien mau berpindah - kekuatan otot klien 2
posisi dibantu perawat A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
dan keluarga P: ulangi intervensi
2. melakukan latihan 1. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali juka
pergerakan ROM pasif memungkinkan
dan aktif pada 2. Lakukan pergerakan ROM pasif dan aktif pada
ekstremitas ekstremitas
R: klien melakukan 3. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk
latihan Rom dibatu seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur
perawat
3. meninggikan bagian
kepala tempat tidur 15
– 30 derajat
R: klien merasa lebih
nyaman

4. Melakukan konsultasi
dengan ahli fisioterapi
R: keluarga klien
kooperatif

3. 22 Februari 2020 S: keluarga mengatakan pasien masih pelo bicaranya

O: suara klien masih terdengar pelo
A: hambatan komunikasi verbal belum teratasi
1. Memantau P: ulangi intervensi
kecepatan bicara 2. Sediakan alternatif untuk berkomunikasi
tekanan, kecepatan 3.Modifikasi lingkungan untuk bisa
dan kuantitas meminimalkan kebisingan yang berlebihan
 R: klien berbicara dan menurunkan distres emosi
sulit untuk 4.Ungkapkan pertanyaan dimana pasien
dimengerti menjawab dengan kata yang sederhana
2. Menyediakan alat
tulis alternatif
untuk
berkomunikasi
R:klien mammpu
berkomunikasi
lewat tulisan yang
di tulisnya dengan
keluarga
3. Menciptakan
lingkungan yang
rilek dengan cara
membatasi
pengunjung yang
menjenguk
R: klien merasa
rilex
4. Memberikan
pertanyaan yang
sederhana
R:klien mammpu
menjawab
pertanyaan walau
belum terlalu jelas

4 S:
Ciamis 22 Februari - keluarga mengatakan klien masih suka tersedak
2020 ketika makan atau minum
O:
- klien tampak tersedak
 1. Menganalisis - klien tampak kesulitan membuka mulut
kemampuan A: gangguan menelan belum teratasi
pasien dalam P: ulangi intervensi
menelan 1. Tentukan kemampuan pasien dalam menelan
R: kemmpuan 2. Instruksikan kepada pasien untuk membuka dan
menelan kurang menutup mulut terkait dengan memanipulasi
baik makanan
2. Mengintruksikan 3. Monitor tanda dan gejala aspirasi
pasien untuk 4. Kolaborasikan dengan ahli terafi wicara untuk
latihan membuka mengintruksikan pada keluarga pasien mengenai
dan menutup latihan menelan
mulut
R: klien kooperatif
3. Mengamati klien
saat makan dan
minum
R: klien tampak
tersedak
4. Bekerjasama
dengan keluarga
pasien mengenai
latihan menelan

5. 1. mengidentifikasi S: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa

faktor yang dapat menggerakan kaki dan tangan kirinya
membuat pasien jatuh O: aktivitas tampak dibantu keluarga
2. memasang bad plang A: resiko jatuh belum teratasi
pada tempat P: ulangi intervensi
tidurpasien 1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi resiko
3. memberikan tanda jatuh
bahwa pasien bresiko 2. Gunakan pegangan tangan dengan panjang dan
jatuh tinggi yang tepat untuk mencegah jatuh dari
tempat tidur
 3. Berikan penanda untuk memberikan peringatan
pada staf bahwa pasien beresiko jatuh

HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA

23 februari 2020 1 S:
 keluarga klien mengatakan
klien bicara masih pelo
 keluarga mengatakan klien
sudah tidak pusing
O:
 TD 140 /90 N: 90 x/menit
 Kesadaran klien :
composmentis
A:
- masalah ketidakefektipan
perfusi jaringan perifer belum
teratasi
P: pertahankan intervensi
2. monitor ttv
3. monitor tingkat
kesadaran
4. catat keluhan sakit
 kepala
6.monitorkarakteristikbi
cara:kelancaran,adanya
aphasia atau kesulitan
menemukan kata
I:
2.memeriksa ttv pasien
1. menilai tingkat
kesadaran klien
2. beranya ke pasien
tentang sakit kepala dan
mencatatnya
6. menilai kemampuan
bicara klien

E :masalah belum teratasi

23 februari 2020 2 S:
- keluarga mengatakan aktivitas klien
masih dibantu keluarga
- klien mengatakan klien sudah
lumayan bisa mengerakan kaki dan
tangan kirinya
O:
- Tampak klien hanya berbaring di
tempat tidur
- kekuatan otot klien 3
A: masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Ubah posisi pasien setiap 2
jam sekali juka
memungkinkan
2. Lakukan pergerakan ROM
 pasif dan aktif pada
ekstremitas
3. Bantu mengembangkan
keseimbangan duduk seperti
meninggikan bagian kepala
tempat tidur
I:
1. mengganti posisi pasien
setiap 2 jam sekali juka
memungkinkan
2. melakukan latihan
pergerakan ROM pasif dan
aktif pada ekstremitas
3. meninggikan bagian kepala
tempat tidur 15 – 30 derajat

E : masalahbelum teratasi
23 februari 2020 3 S: keluarga mengatakan pasien
bicaranya mulai mudah dimengerti
O: suara klien sudah terdengar lebih
jelas
A: hambatan komunikasi verbal
belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Sediakan alternatif
untuk berkomunikasi
2. Modifikasi lingkungan
untuk bisa meminimalkan
kebisingan yang
berlebihan dan
menurunkan distres emosi
3. Ungkapkan pertanyaan
dimana pasien menjawab
 dengan kata yang
sederhana
I:
2. Menyediakan alat
tulis alternatif untuk
berkomunikasi
3. Menciptakan
lingkungan yang rilek
dengan cara
membatasi
pengunjung yang
menjenguk
4. Memberikan
pertanyaan yang
sederhana
E:masalah belum teratasi

23 februari 2020 4 S: Ojang Dian

- keluarga mengatakan klen
sudah jarang tersedak ketika
makan atau minum
O
- klien tapak mudah membuka
mulut
A: gangguan menelan belum teratasi
P: ulangi intervensi
1. Tentukan kemampuan
pasien dalam menelan
2. Instruksikan kepada
pasien untuk membuka
dan menutup mulut terkait
dengan memanipulasi
makanan
 3. Monitor tanda dan gejala
aspirasi
4. Kolaborasikan dengan
ahli terafi wicara untuk
mengintruksikan pada
keluarga pasien mengenai
latihan menelan
I:
1. Menganalisis kemampuan
pasien dalam menelan
2. Mengintruksikan pasien
untuk latihan membuka
dan menutup mulut
3. Mengamati klien saat
makan dan minum
4. Bekerjasama dengan
keluarga pasien mengenai
latihan menelan

23 februari 2020 5 S: keluarga klien mengatakan klien Ojang dian

mulai bisa menggerakan kaki dan
tangan kirinya
O: aktivitas tampak dibantu keluarga
A: masalah resiko jatuh belum
teratasi
P: pertahankan intervensi
1. Identifikasi faktor yang
mempengaruhi resiko jatuh
2. Gunakan pegangan tangan
dengan panjang dan tinggi
yang tepat untuk mencegah
 jatuh dari tempat tidur
3. Berikan penanda untuk
memberikan peringatan pada
staf bahwa pasien beresiko
jatuh
I:
1. mengidentifikasi faktor yang
dapat membuat pasien jatuh
2. memasang bad plang pada
tempat tidurpasien
3. memberikan tanda bahwa
pasien bresiko jatuh
E: masalah belum teratasi