ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA TN .

Z DENGAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT LUKA
BAKAR

DI KECAMATAN CIKALONG TASIKMALAYA

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :TN.Z
Umur :20 Tahun
Jenis kelamin :laki laki
Alamat : Cikalong ,Tasikmalaya
Status perkawinan :menikah
Agama :islam
Suku : sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh
Diagnosa medis : luka bakar
Tanggalmasuk : 20 Mei 2020
Tanggal pengkajian : 21 MEI 2020

2. Identitas Penanggung jawab

3. Nama : NY. A
Umur :24 tahun
Jenis kelamin :perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan pasien : istri klien

Alamat : Cikalong ,Tasikmalaya

II. ANALISA DATA
 DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
DS: Luka bakar Nyeri akut
- klien mengeluh nyeri
dari pusar ke bawah
nyeri dirasakan panas
seperti terbakar nyeri Kerusakan lapiasan kulit
dirasakan terus menerus
nyeri bertambah bila
digerakan dan
berkurang saat di kipas Mengiritasi syaraf pada kulit
kipas
DO:
- Ketorolac
- Skala nyeri 8 Merangsang pelepasan hormon bradikinin
dan sitokonin

Merangsang respon nyeri di hipotalamus

Nyeri akut

DO : Luka bakar Kerusakan integritas kulit

- ,ada lesi/luka pada kaki
dan tangan warna
pucat, kelembapan
terdapat luka tertutup Kerusakan lapiasan kulit
perban dari dari pusar
sampai ke kaki
- Terdapat nyeri tekan
Mengiritasi pada kulit

terjadinya kerusakan kulit akibat kebakar

kerusakan integritas kulit

DO: Resiko infeksi

Luka bakar
- ada lesi/luka pada kaki
dan tangan warna pucat,
kelembapan
- terdapat luka tertutup Kerusakan lapiasan kulit
perban dari dari pusar
sampai ke kaki
- kassa tampak kotor
Mengiritasi pada kulit
- luka bakar sampai ke
bagian dermis

terjadinya kerusakan kulit akibat kebakar

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Ditandai dengan :
DS:
- klien mengeluh nyeri dari pusar ke bawah nyeri dirasakan panas seperti terbakar nyeri dirasakan terus
menerus nyeri bertambah bila digerakan dan berkurang saat di kipas kipas
DO:
- Ketorolac
- Skala nyeri 8
2. Kerusakan integritas kulit b.d cidera ditandai dengan:
DO :
- ,ada lesi/luka pada kaki dan tangan warna pucat, kelembapan terdapat luka tertutup perban dari dari pusar
sampai ke kaki
- Terdapat nyeri tekan
3. Resiko infeksi b.d cedera ditandai dengan:
DO:
- ada lesi/luka pada kaki dan tangan warna pucat, kelembapan
- terdapat luka tertutup perban dari dari pusar sampai ke kaki
- kassa tampak kotor
- luka bakar sampai ke bagian dermis

4. Hambatan mobilitas fisik b.d cidera ditandai dengan:

DO:
- ada lesi/luka pada kaki dan tangan
- terdapat luka tertutup perban dari dari pusar sampai ke kaki
- aktivitas tampak dibantu keluarga
- kekuatan otot 2/3
DS:
- pasien mengeluh sulit beraktivitas

5. Gangguan pola tidur b.d nyeri ditandai dengan

DO:
- klien tampak pucat
DS:
- klien mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri
III. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N DX NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1. Kontrol nyeri Manajemen nyeri 1. Untuk
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan mengetahu Tasikmalaya 22 S:
Ditandai dengan : tindakan keperawatan pengkajian i tentang Mei 2020 - klien mengatakan
DS: selama 2x24 jam nyeri nyeri nyeri yang masih nyeri pada
- klien komfrehensi dialami 1. Bertanya kepada bagin pusar ke bawah
akut dapat teratasi
mengeluh f yang pasien pasien mengenai - klien mengatakan
nyeri dari
dengan kriteria hasil: meliputi 2. Untuk lokasi nyeri seperti terbakar
pusar ke 1. Nyeri dapat lokasi mengetahu karakterstik ,fre - klien mengatakan
bawah nyeri berkurang dari karakteristik i tingkat kuensi dan nyeri bertambah bila
dirasakan skala 8 durasi ,frek nyeri faktor pencetus digerakan
panas menjadi 4 uensi pasien nyeri O:
seperti 2. Mengenali kualitas ,int 3. Untuk R: klien - skla nyeri 7 (0-10)
terbakar kapan nyeri ensitas dan mengurang koperatif - terdapat nyeri tekan
nyeri terjadi faktor i nyeri 2. Meminta pasien pada pusar samapi
dirasakan 3. Melaporkan pencetus dengan menilai nyeri kaki
terus nyeri yang 2. Minta teknik non dari skla 1-10 - klien tampak meringis
menerus pasien farmakolog R: klien kesakitan
terkontrol
nyeri untuk i mengatakan A: nyeri akut belum teratasi
bertambah menilai 4. Untuk nyeri yang P: ulangi intervensi
bila nyeri mengetahu dialami skala 8 1. pengkajian nyeri
digerakan 3. Ajarkan i fator yang (0-10) komfrehensif yang
dan teknik non dapat 3. Mengajarkan meliputi lokasi
berkurang farmakologi menurunka pasien tarik karakteristik
saat di kipas unuk n nyeri nafas dalam dan durasi ,frekuensi
kipas mengatasi atau mengalihkan kualitas ,intensitas dan
DO: nyeri memperber perhatian faktor pencetus
- Ketorolac relaksasi at nyeri dengan cara hal 2. Minta pasien untuk
- Skala nyeri dan 5. Untuk hal yang disukai menilai nyeri
8 distraksi mengetahu pasien 3. Ajarkan teknik non
4. Gali i obat R: klien farmakologi unuk
bersama penurun kooperatif dan mengatasi nyeri
pasien nyeri telah melakukan relaksasi dan distraksi
faktor yang diberikan instruksi yang 4. Gali bersama pasien
 dapat atau belum diberikan faktor yang dapat
- menurunkan 4. Bertanya kepada menurunkan dan
dan pasien faktor memperberat nyeri
memperbera yang dapat 5. Pastikan perawatan
t nyeri menurunkan dan analgesik diberikan
5. Pastikan memperberat
perawatan nyeri
analgesik R:klien
diberikan kooperatif
5. Memastikan
obat anti nyeri
telah diberikan
atau belum
R: klien
kooperatif

2. Kerusakan Integritas jaringan Kerusakan 1. Untuk Tasikmalaya 22 S:klien mengatakan kaki dan
integritas kulit b.d kulit &membran integritas kulit menget Mei 2020 tangan dan pusarnya kulitnya
cidera ditandai mukosa 1. Inspeksi ahui 1. melihat terbkar
dengan: Setelah dilakukan luka kondisi kondisi luka O:
DO : tindakan keperawatan pada luka yang - tampak luka pada kaki
- ,ada selama 2x 24 jam kulit pasien dialami dan tangan
lesi/luka diharapkan kerusakan 2. Tentuka 2. Untuk klien - luka tertutup dengan
pada kaki integritas kulit dapat n status menget H: tampak perban
dan tangan teratasi dengan mkriteria mobilis ahui luka bakar A: kerusakan integritas kulit
warna hasil : asi status pada pusar belum teratasi
pucat, 1. Integritas kulit ( misaln mobilis sampai kaki P: ulangi intervensi
kelembapa membaik ya i klien klien 1. Inspeksi luka pada
n terdapat msmpu dalam 2. menentukan kulit
 luka Lesi pada kulit berjalan batas status 2. Tentukan status
tertutup tanpa mana mobilisasi mobilisasi
membaik
perban dari bantuan manan klien ( misalnya msmpu
dari pusar ,dengan ya H klien berjalan tanpa
sampai ke alat 3. Untuk belum dapat bantuan,dengan
kaki bantu ,d menget berjalan \ alat bantu ,dengan
- Terdapat engan ahui beraktivitas kursi roda ,atau
nyeri tekan kursi refleks 3. mengkaji tidak dapat
roda ,at tendon refleks berjalan )
au tidak 4. Untuk tendon 3. Kaji refleks
dapat meraw H : refleks tendon
berjalan at luka tendon baik 4. Lakukan
) klien 4. melakukan perawatan luka
3. Kaji perawatan khusus
refleks luka
tendon H: luka
4. Lakuka klien
n menjadi
perawat bersih
an luka
khusus

3. Resiko infeksi b.d Kontrol resiko Kontrol infeksi Tasikmalaya 22 S:

pembedahan Setelah dilakukan 1. Bersihk 1. Supaya Mei 2020 - keluarga dan klien
ditandai dengan: tindakan keperawatan an linkungan 1. membersihkan mengatakan tahu
DO: selama 2 x24 jam lingkun bersih jauh dari lingkungan mengenai tanda tanda
gan bakteri pasien setelah infeksi
- ada Resiko infeksi dapat
dengan nosokomial digunakan yaitu
lesi/luka teratasi dengan kriteria baik 2. Supaya alat bad making O:
pada kaki hasil: setelah perawatan H: tempat tidur - Luka pada klien
dan tangan 1. Klien mampu digunak bersih tidak klien bersih dan tampak bersih tidak
warna mengetahui da an menularkan rapih ada tanda tanda infeksi
pucat, tanda infeksi untuk infeksi 2. menggunakan - keluarga klien mampu
kelembapan
2. Klien ammpu setiap terhadap klien alat perawatan menyebutkan tanda
- terdapat mencegah pasien 3. Agar klien tahu luka 1 pasien 1 dan gejala infeksi
luka terjadinya 2. Ganti cara H: alat A: resiko infeksi belum
 tertutup infeksi peralata menghindari digunakan 1 alat teratasi
n infeksi salah untuk 1 klien P: ulangi intervensi
perban dari
perawat satunya cuci setelah itu di 1. Bersihkan
dari pusar
an per tagan dengan sterilkan kalau lingkungan dengan
sampai ke
pasien benar digunakan untuk baik setelah
kaki
sesuai 4. Agar klien dan klien lain digunakan untuk
- kassa protoko keluarga 3. mengajarkan setiap pasien
tampak l mengetahui klien teknik cuci 2. Ganti peralatan
kotor institusi tanda tanda tangan dengan perawatan per
3. Ajarkan infeksi benar pasien sesuai
- luka bakar
pasien R: klien mau protokol institusi
sampai ke
mencuc diajrkan dan 3. Ajarkan pasien
bagian
i tangan paham mencuci tangan
dermis
dengan bagaimna cuci dengan benar
benar tangan yang 4. Ajarkan klien dan
4. Ajarkan benar dan akan keluraga tanda
klien melakukannya
dan 4. memberi tahu
kelurag pasien dan
a tanda keluarga tanda
dan tanda dan gejala
gejala infeksi
infeksi H:klien dan
keluarga
kooperatif
mendengarkan
demgam penuh
perhtian

4 Hambatan mobilitas Pergerakan Pengaturan posisi 1. Agar klien 1. Memasukan S:

fisik b.d nyeri 1. Masukan lebih posisi yang - klien mengatakan
Setelah dilakukan
ditandai dengan: posisi yag nyaman diinginkan klien aktivitas dibantu
tindakan keperawatan diinginkan 2. Agar klien H: semi fowler O:
DO: dalam lebih 2. Memposisiskan - tampak aktivitas klien
selama 2x 24 jam
- ada rencana nyaman klien senyaman dibantu keluarga
lesi/luka diharapkan hambatan perawatan dengan mungkin
pada kaki jika tidak posisi H: klien merasa - klien masih diberikan
mobilitas fisik dapat
dan tangan ada tidurnya nyaman terapi ketorolac
 teratasi dengan kriteria kontraindik yang tidak 3. Memposisikan A: hambatan mobilitas fisik
- terdapat
asi membuat luka pasien belum teratasi
luka hasil:
2. Jangan nyeri tidak tertekan P: ulangi interveni
tertutup
1. Gerakan otot menempatk 3. Supaya oleh beban 1. Masukan posisi yag
perban dari
an pasien tidak tubuh diinginkan dalam
dari pusar normal
pada posisi terjadi H: klien rencana perawatan jika
sampai ke
2. Klien dapat Yang tekanan kooperatif tidak ada
kaki
meningkatk pada luka 4. Memberikan kontraindikasi
- aktivitas berjalan
an nyeri yng sandaran bantal 2. Jangan menempatkan
tampak
3. klien bergerak 3. Jangan menyebabk pada luka bakar pasien pada posisi
dibantu
memposisik an klien Yang meningkatkan
keluarga dengan mudah
an pasien keruskan H: klien merasa nyeri
- kekuatan
dengan integritas lebih nyaman 3. Jangan memposisikan
otot 2/3
penekanan kulit 5. Memebrikan pasien dengan
- skala nyeri
pada luka 4. Supaya obat anti nyeri penekanan pada luka
8
4. Sanda posisi luka ( ketorolac) 4. Sanda dengan
dengan tidak H: klien tampak sandaran yang sesuai
DS:
sandaran tergoyang lebih nyaman 5. Berikan obat sebelum
- pasien
yang sesuai goyang tidak meringis membalikan pasien
mengeluh
5. Berikan 5. Supaya
sulit
obat klien tidak
beraktivitas
sebelum sakit saat
- klien
membalikan dirubah
mengatakan
pasien posisinya
nyeri pada
dengan
bagian
tepat
pusar
sampai ke
kaki dan
tangan

5 Gangguan pola tidur Tidur Peningkata 1. untuk Tasikmalaya 22 S:

b.d nyeri ditandai Setelah dilakukan n tidur mngetahui pola Mei 2020 - klien mengatakan
dengan tindakan keperawatan 1. monitor tidur pasien tidur masih terganggu
DO: selama 2x 24 jam pola dan jumlah jam 1. bertanya kepada karena nyeri
- klien diharapkan gangguan tidur tidurnya pasien tentang - klien mengatakan
tampak pola tidur dapat teratasi pasien 2. untuk tidurnya tidur hanya 4 jam
pucat dengan kriteria hasil: dan jam meningkatkan R: klien O:
DS: 1. jam tidur tidur tidur mengatkan - klien tampak pucat
- klien bertambah pasien 3. supaya tidur susah tidur - kantung mata tampak
mengeluh menjadi 6-8 jam 2. ajarkan lebih nyenyak karena nyeri hitam
tidak bisa 2. kualitas tidur pasien 4. supaya tidur 2. mengajarkan A: gangguan pola tidur elum
tidur karena menigkat untuk meningkat pasien relaksasi teratasi
nyeri 3. segar setelah melaku otot sebelum P: ulangi intervensi
tidur kan memulai tidur 1. monitor pola tidur
relaksas R:klien pasien dan jam
i otot kooperatif tidur pasien
3. atur 3. membuat 2. ajarkan pasien
rangsan lingkungan untuk melakukan
gan menjadi relaksasi otot
lingkun kondusif dengan 3. atur rangsangan
gan membatasi lingkungan untuk
untuk penjenguk mempertahankan
memper pasien silus tidur yang
tahanka R: klien merasa normal
n silus nyaman 4. diskusikan dengan
tidur 4. berdiskusi pasien dan
yang dengan pasien keluarga mengenai
normal dan keluarga teknik untuk
4. diskusik mengenai teknik meningkatkan
an utuk tidur
dengan meningkakan
pasien tidur
dan R: klien dan
keluarg keluarga
a kooperatif
mengen
ai
teknik
untuk
mening
katkan
tidur
 HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA
23 Mei 2020 1. S:
- klien mengatakan masih nyeri pada
bagin pusar ke bawah tetapi sdah
berkurang dari sebelumnya
- klien mengatakan nyeri seperti terbakar
- klien mengatakan nyeri bertambah bila
digerakan
O:
- skla nyeri 76(0-10)
- terdapat nyeri tekan pada pusar samapi
kaki
- klien tampak masih meringis kesakitan
A: nyeri akut belum teratasi
P: ulangi intervensi
I:
1. Meminta pasien menilai nyeri dari skla
1-10
2. Mengajarkan pasien tarik nafas dalam
dan mengalihkan perhatian dengan cara
hal hal yang disukai pasien
R: klien kooperatif dan melakukan
instruksi yang diberikan
3. Bertanya kepada pasien faktor yang
dapat menurunkan dan memperberat
 nyeri
R:klien kooperatif
4. Memastikan obat anti nyeri telah
diberikan atau belum
E: klien masihmerasakan nyeri tetapi udah ada
perkembangan dari hari sebelumnnya dengan
adanya penurunan tingkat nyeri

2. S:klien mengatakan kaki dan tangan dan

pusarnya kulitnya terbakar
O:
- tampak luka pada kaki dan tangan
- luka tertutup dengan perban
- perban tampak bersih
- sudah tumbuh jaringan baru pada kulit
A: kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: ulangi intervensi
I:
1. melihat kondisi luka yang dialami
klien
H: tampak luka bakar pada pusar
sampai kaki klien dan udah ada
tumbuh jaringan baru
2. menentukan status mobilisasi klien
H klien belum dapat berjalan \
beraktivitas
3. mengkaji refleks tendon
H : refleks tendon baik
4. melakukan perawatan luka
H: luka klien menjadi bersih
E:
- kerusakan integritas kulit klien belum
teratasi tetapi udah adanya
pertumbuhan jaringan sedikit demi
sedikit
 23 Mei 2020 3. S:
- keluarga dan klien mengatakan tahu
mengenai tanda tanda infeksi

O:
- Luka pada klien tampak bersih, tidak
ada tanda tanda infeksi
- Keluarga dan klien klien mampu
menyebutkan tanda dan gejala infeksi
- Terdapat pertumbuhan jaringan baru
pada luka klien
A: resiko infeksi belum teratasi
P: ulangi intervensi 123
1. I: membersihkan lingkungan pasien
setelah digunakan yaitu bad making
H: tempat tidur klien bersih dan rapih
2. menggunakan alat perawatan luka 1
pasien 1
H: alat digunakan 1 alat untuk 1 klien
setelah itu di sterilkan kalau digunakan
untuk klien lain
3. mengajarkan klien teknik cuci tangan
dengan benar
R: klien mau diajrkan dan paham
bagaimna cuci tangan yang benar dan
akan melakukannya
E: resiko infeksi klien belum teratasi

23 Mei 2020 4. S:
- klien mengatakan masih aktivitas
dibantu keluarga
O:
- tampak aktivitas klien dibantu keluarga

- klien masih diberikan terapi ketorolac

 A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: ulangi intervensi 2,3,4 dan 5
I:
2.Memposisiskan klien senyaman mungkin
H: klien merasa nyaman
3. Memposisikan luka pasien tidak
tertekan oleh beban tubuh
H: klien kooperatif
4. Memberikan sandaran bantal pada luka
bakar klien
H: klien merasa lebih nyaman
5. Memebrikan obat anti nyeri
( ketorolac)
H: klien tampak lebih nyaman tidak
meringis
E:klien aktivitasnya masih dibantu kelurga
karena nyeri klien belum bisa beraktivitas
secara mandiri

23 Mei 2020 5 S:
- klien mengatakan tidur masih
terganggu karena nyeri
- klien mengatakan tidur hanya 5 jam
O:
- klien tampak lebih segar pas bangun
tidur
- kantung mata tampak hitam
A: gangguan pola tidur elum teratasi
P: ulangi intervensi 2, 3,4
I:
2. mengajarkan pasien relaksasi otot
sebelum memulai tidur
R:klien kooperatif
3. membuat lingkungan menjadi kondusif
dengan membatasi penjenguk pasien
R: klien merasa nyaman
 4. berdiskusi dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik utuk meningkakan
tidur
R: klien dan keluarga kooperatif
E: tidur klirn masih terganggu karena masih
merasakan nyeri

24 mei 2020 1. S:
- klien mengatakan masih nyeri pada
bagin pusar ke bawah tetapi sdah
berkurang dari sebelumnya
- klien mengatakan nyeri bertambah bila
digerakan
O:
- skla nyeri 6(0-10)
- terdapat nyeri tekan pada pusar samapi
kaki
- klien tampak masih meringis kesakitan
tetapi sudah lebih ringan
A: nyeri akut belum teratasi
P: ulangi intervensi
I:
1. Meminta pasien menilai nyeri dari skla
1-10
3.Bertanya kepada pasien faktor yang dapat
menurunkan dan memperberat nyeri
R:klien kooperatif
4Memastikan obat anti nyeri telah diberikan
atau belum
E: klien masihmerasakan nyeri tetapi udah ada
perkembangan dari hari sebelumnnya dengan
adanya penurunan tingkat nyeri
24 mei 2020 2. :klien mengatakan kaki dan tangan dan
pusarnya kulitnya terbakar
O:
- Tampak masih luka pada kaki dan
tangan
- luka tertutup dengan perban
- perban tampak bersih
- sudah tumbuh jaringan baru pada kulit
A: kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: ulangi intervensi
I:
1. melihat kondisi luka yang dialami
klien
H: tampak luka bakar pada pusar
sampai kaki klien dan udah ada
tumbuh jaringan baru
2. menentukan status mobilisasi klien
H klien belum dapat berjalan \
beraktivitas
3. melakukan perawatan luka
H: luka klien menjadi bersih
E:
- kerusakan integritas kulit klien belum
teratasi tetapi udah adanya
pertumbuhan jaringan sedikit demi
sedikit
3. :
- keluarga dan klien mengatakan tahu
mengenai tanda tanda infeksi

O:
- Luka pada klien tampak bersih, tidak
ada tanda tanda infeksi
- Keluarga dan klien klien mampu
menyebutkan tanda dan gejala infeksi
- Terdapat pertumbuhan jaringan baru
pada luka klien
A: resiko infeksi belum teratasi
P: ulangi intervensi 12
1. I: membersihkan lingkungan pasien
setelah digunakan yaitu bad making
H: tempat tidur klien bersih dan rapih
2. menggunakan alat perawatan luka 1
pasien 1
H: alat digunakan 1 alat untuk 1 klien
setelah itu di sterilkan kalau digunakan
untuk klien lain
E: resiko infeksi klien belum teratasi

4. S:
- klien mengatakan masih aktivitas
dibantu keluarga
O:
- tampak aktivitas klien dibantu keluarga

- klien masih diberikan terapi ketorolac

A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: ulangi intervensi 4 dan 5
I:
4.Memberikan sandaran bantal pada
luka bakar klien
H: klien merasa lebih nyaman
5. Memebrikan obat anti nyeri
( ketorolac)
 H: klien tampak lebih nyaman tidak
meringis
E:klien aktivitasnya masih dibantu kelurga
karena nyeri klien belum bisa beraktivitas
secara mandiri

24 mei 2020 6S : Ojang Dian

6 - klien mengatakan tidur masih
g terganggu karena nyeri
g - klien mengatakan tidur hanya 5 jam
hO:
- klien tampak lebih segar pas bangun
tidur
A: gangguan pola tidur elum teratasi
P: ulangi intervensi ,3,4
I:
3. membuat lingkungan menjadi kondusif
dengan membatasi penjenguk pasien
R: klien merasa nyaman
4. berdiskusi dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik utuk meningkakan
tidur
R: klien dan keluarga kooperatif
E: tidur klirn masih terganggu karena masih
merasakan nyeri