ASUHAN KEPERAWATAN EPILEPSI

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada fase iktal, biasanya ditemukan klien mengatupkan giginya
sehingga menghalangi jalan napas, klien menggigit lidah, mulut berbusa,
dan pada fase posiktal, biasanya ditemukan perlukaan pada lidah dan gusi
akibat gigitan tersebut
b. Breathing
Pada fase iktal, pernapasan klien menurun/cepat, peningkatan
sekresi mukus, dan kulit tampak pucat bahkan sianosis.
Pada fase posiktal, klien mengalami apneu
c. Circulation
Pada fase iktal terjadi peningkatan nadi dan sianosis, klien biasanya
dalam keadaan tidak sadar.
d. Disability
Klien bisa sadar atau tidak tergantung pada jenis serangan atau
karakteristik dari epilepsi yang diderita. Biasanya pasien merasa bingung,
dan tidak teringat kejadian saat kejang
e. Exposure
Pakaian klien di buka untuk melakukan pemeriksaan thoraks,
apakah ada cedera tambahan akibat kejang
2. Pengkajian Primer
a. Biodata : Nama ,umur, seks, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, dan
penanggungjawabnya.
Usia: Penyakit epilepsi dapat menyerang segala umur
Pekerjaan: Seseorang dengan pekerjaan yang sering kali menimbulkan
stress dapat memicu terjadinya epilepsi.
Kebiasaan yang mempengaruhi: peminum alcohol (alcoholic)
b. Keluhan utama: Untuk keluhan utama, pasien atau keluarga biasanya
ketempat pelayanan kesehatan karena klien yang mengalami penurunan
kesadaran secara tiba-tiba disertai mulut berbuih.
c. Riwayat penyakit sekarang: kejang, terjadi aura, dan tidak sadarkan diri.
d. Riwayat penyakit dahulu:
1) Trauma lahir, Asphyxia neonatorum
2) Cedera Kepala, Infeksi sistem syaraf
3) Ganguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia)
4) Tumor Otak
5) Kelainan pembuluh darah
6) demam,
7) stroke
8) gangguan tidur
9) penggunaan obat
10) hiperventilasi
11) stress emosional
e. Riwayat penyakit keluarga: Pandangan yang mengatakan penyakit ayan
merupakan penyakit keturunan memang tidak semuanya keliru, sebab
terdapat dugaan terdapat 4-8% penyandang ayan diakibatkan oleh faktor
keturunan.
f. Riwayat psikososial
1) Intrapersonal: klien merasa cemas dengan kondisi penyakit yang
diderita.
2) Interpersonal: gangguan konsep diri dan hambatan interaksi sosial yang
berhubungan dengan penyakit epilepsi (atau “ayan” yang lebih umum
di masyarakat).
g. Pemeriksaan fisik (ROS)
1) B1 (breath): RR biasanya meningkat (takipnea) atau dapat terjadi
apnea, aspirasi
2) B2 (blood): Terjadi takikardia, cianosis
3) B3 (brain): penurunan kesadaran
 4) B4 (bladder): oliguria atau dapat terjadi inkontinensia urine
5) B5 (bowel): nafsu makan menurun, berat badan turun, inkontinensia
alfi
6) B6 (bone): klien terlihat lemas, dapat terjadi tremor saat
menggerakkan anggota tubuh, mengeluh meriang
h. Pemeriksaan Sistem
1) Aktivitas / Istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan umum.
Keterbatasan dalam aktivitas / bekerja yang ditimbulkan oleh diri
sendiri / orang terdekat .
Tanda : Perubahan tonus / kekuatan otot.
Gerakan involunter / kontraksi otot ataupun sekelompok otot.
2) Sirkulasi
Gejala : Iktal : Hypertensi, peningkatan nadi, sianosis.
Postiktal : Tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan
pernafasan.
3) Integritas Ego
Gejala : Stressor eksternal / internal yang berhubungan dengan
keadaan dan / atau penanganan.
Peka rangsang; perasaan tidak ada harapan / tidak berdaya. Perubahan
dalam berhubungan.
Tanda : Pelebaran rentang respons emosional.
4) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia episodik.
Tanda : Iktal : peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus sfingter.
Postiktal : otot relaksasi yang mengakibatkan inkontinensia (baik
urine / fekal).
5) Makanan / Cairan
Gejala : Sensitivitas terhadap makanan, mual / muntah yang
berhubungan dengan aktivitas kejang.
Tanda : Kerusakan jaringan lunak / gigi (cedera selama kejang).
 Hyperplasia gingival (efek samping pemakaian Dilantin jangka
panjang).
6) Neurosensori
Gejala : Riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pingsan,
pusing. Riwayat trauma kepala, anoksia dan infeksi serebral.
Adanya aura (rangsangan visual, auditorius, area halusinogenik).
Postiktal : kelemahan, nyeri otot, area parestese / paralisis.
Tanda : Karakteristik kejang :
Kejang umum.
Kejang parsial (kompleks).
Kejang parsial (sederhana).
7) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala, nyeri otot / punggung pada periode postiktal.
Nyeri abnormal paroksismal selama fase iktal.
Tanda : Sikap / tingkah laku yang berhati-hati.
Perubahan tonus otot.
Tingkah laku gelisah / distraksi.
8) Pernafasan
Gejala : Fase iktal : gigi mengatup, sianosis, pernafasan menurun /
cepat; peningkatan sekresi mukus.
Fase postiktal : apnea.
9) Keamanan
Gejala : Riwayat terjatuh / trauma, fraktur.
Adanya alergi.
Tanda : Trauma pada jaringan lunak / ekimosis.
Penurunan kekuatan / tonus otot secara menyeluruh.
10) Interaksi Sosial
Gejala : Masalah dalam hubungan interpersonal dalam keluarga atau
lingkungan sosialnya.
Pembatasan / penghindaran terhadap kontak sosial.
 11) Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat epilepsi pada keluarga. Penggunaan /
ketergantungan obat (termasuk alkohol).
i. Analisis Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: perubahan aktivitas listrik Resiko cedera
DO: pasien kejang (kaki di otak
menendang- nendang, Keseimbangan terganggu
ekstrimitas atas fleksi), gerakan tidak terkontrol
gigi geligi terkunci, lidah
menjulur
DS: sesak, gangguan nervus V, IX, X Bersihan jalan napas tidak
DO:apnea, cianosis lidah melemah efektif
menutup saluran trakea
Adanya obstruksi
DS: terjadi aura Terjadi depolarisasi Gangguan persepsi sensori
(mendengar bunyi yang berlebih
melengking di telinga, Bangkitan listrik di bagian
bau- bauan, melihat otak serebrum
sesuatu), halusinasi, Menyebar ke nervus-
perasaan bingung, nervus
melayang2. Mempengaruhi aktivitas
DO: penurunan respon organ sensori persepsi
terhadap stimulus, terjadi
salah persepsi
DS: klien terlihat rendah Stigma masyarakat yang Isolasi sosial
diri saat berinteraksi buruk tentang penyakit
dengan orang lain epilepsi atau ”ayan”
DO:menarik diri Klien merasa rendah diri
Menarik diri
DS: klien terlihat cemas, Terjadi kejang epilepsi Ansietas
gelisah. Kurang pengetahuan
DO: takikardi, frekuensi tentang kondisi penyakit
napas cepat atau tidak Bingung
teratur
DS: pasien mengeluh Terjadi bangkitan listrik di Ketidakefektifan pola
sesak otak napas
DO: RR meningkat dan Menyebar ke daerah
tidak teratur, medula oblongata
Mengganggu pusat
respiratori
Mempengaruhi pola napas
DS: klien merasa lemas, terjadi bangkitan listrik di Intoleransi aktivitas
klien mengeluh cepat otak
lelah saat melakukan menyebar ke MO
aktivitas mengganggu pusat
DO:takikardi, takipnea, kardiovaskular
takikardia
CO menurun
Suplai darah (O2) ke
jaringan menurun
metabolisme aerob
menjadi anaerob
ATP dari 38 menjadi 2
kelelahan
intoleransi aktifitas
DS: pasien menunjukkan CO menurun Resiko penurunan perfusi
kelelahan, diam, tidak Suplai darah ke otak serebral
banyak bergerak berkurang
DO: penurunan Iskemia jaringan serebral
kesadaran, penurunan (O2 tidak adekuat)
kemampuan persepsi
sensori, tidak ada reflek

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko cedera b.d aktivitas kejang yang tidak terkontrol (gangguan
keseimbangan).
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan
lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva
c. Isolasi sosial b.d rendah diri terhadap keadaan penyakit dan stigma buruk
penyakit epilepsi dalam masyarakat
d. Ketidakefektifan pola napas b.d dispnea dan apnea
e. Intoleransi aktivitas b.d penurunan kardiac output, takikardia
f. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan pada nervus organ sensori
persepsi
g. Ansietas b.d kurang pengetahuan mengenai penyakit
h. Resiko penurunan perfusi serebral b.d penurunan suplai oksigen ke otak

3. Intervensi dan rasional

a. Resiko cedera b.d aktivitas kejang yang tidak terkontrol (gangguan
keseimbangan).
Tujuan : Klien dapat mengidentifikasi faktor presipitasi serangan dan
dapat meminimalkan/menghindarinya, menciptakan keadaan yang aman
untuk klien, menghindari adanya cedera fisik, menghindari jatuh
Kriteria hasil : tidak terjadi cedera fisik pada klien, klien dalam kondisi
aman, tidak ada memar, tidak jatuh
Intervensi Rasional
Observasi:

Identivikasi factor lingkungan yang Barang- barang di sekitar pasien dapat

memungkinkan resiko terjadinya cedera membahayakan saat terjadi kejang
Pantau status neurologis setiap 8 jam Mengidentifikasi perkembangan atau
penyimpangan hasil yang diharapkan
Mandiri

Jauhkan benda- benda yang dapat Mengurangi terjadinya cedera seperti

mengakibatkan terjadinya cedera pada akibat aktivitas kejang yang tidak
pasien saat terjadi kejang terkontrol
Pasang penghalang tempat tidur pasien Penjagaan untuk keamanan, untuk
mencegah cidera atau jatuh
Letakkan pasien di tempat yang rendah Area yang rendah dan datar dapat
dan datar mencegah terjadinya cedera pada pasien
Tinggal bersama pasien dalam waktu Memberi penjagaan untuk keamanan
beberapa lama setelah kejang pasien untuk kemungkinan terjadi
kejang kembali
Menyiapkan kain lunak untuk mencegah Lidah berpotensi tergigit saat kejang
terjadinya tergigitnya lidah saat terjadi karena menjulur keluar
kejang
Tanyakan pasien bila ada perasaan yang Untuk mengidentifikasi manifestasi awal
tidak biasa yang dialami beberapa saat sebelum terjadinya kejang pada pasien
sebelum kejang
Kolaborasi:

Berikan obat anti konvulsan sesuai Mengurangi aktivitas kejang yang

advice dokter berkepanjangan, yang dapat mengurangi
suplai oksigen ke otak
Edukasi:

Anjurkan pasien untuk memberi tahu Sebagai informasi pada perawat untuk
jika merasa ada sesuatu yang tidak segera melakukan tindakan sebelum
nyaman, atau mengalami sesuatu yang terjadinya kejang berkelanjutan
tidak biasa sebagai permulaan terjadinya
kejang.
Berikan informasi pada keluarga tentang Melibatkan keluarga untuk mengurangi
tindakan yang harus dilakukan selama resiko cedera
pasien kejang

b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan lidah

di endotrakea, peningkatan sekresi saliva
Tujuan : jalan nafas menjadi efektif
Kriteria hasil : nafas normal (16-20 kali/ menit), tidak terjadi aspirasi, tidak ada
dispnea
Intervensi Rasional
Mandiri
Anjurkan klien untuk mengosongkan menurunkan resiko aspirasi atau
mulut dari benda / zat tertentu / gigi masuknya sesuatu benda asing ke faring.
palsu atau alat yang lain jika fase aura
terjadi dan untuk menghindari rahang
mengatup jika kejang terjadi tanpa
ditandai gejala awal.
Letakkan pasien dalam posisi miring, meningkatkan aliran (drainase) sekret,
permukaan datar mencegah lidah jatuh dan menyumbat
jalan nafas
Tanggalkan pakaian pada daerah leher untuk memfasilitasi usaha bernafas /
/ dada dan abdomen ekspansi dada
Melakukan suction sesuai indikasi Mengeluarkan mukus yang
berlebih, menurunkan resiko aspirasi
atau asfiksia.
Membantu memenuhi kebutuhan oksigen
Kolaborasi agar tetap adekuat, dapat menurunkan
Berikan oksigen sesuai program terapi hipoksia serebral sebagai akibat dari
sirkulasi yang menurun atau oksigen
sekunder terhadap spasme vaskuler
selama serangan kejang.

c. Isolasi sosial b.d rendah diri terhadap keadaan penyakit dan stigma buruk
penyakit epilepsi dalam masyarakat
Tujuan: mengurangi rendah diri pasien
Kriteria hasil:
1) adanya interaksi pasien dengan lingkungan sekitar
2) menunjukkan adanya partisipasi pasien dalam lingkungan masyarakat
Intervensi Rasional
Observasi:

Identifikasi dengan pasien, factor- Memberi informasi pada perawat tentang

factor yang berpengaruh pada perasaan factor yang menyebabkan isolasi sosial
isolasi sosial pasien pasien
Mandiri

Memberikan dukungan psikologis dan Dukungan psikologis dan motivasi dapat

motivasi pada pasien membuat pasien lebih percaya diri
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan tim psikiater
Rujuk pasien/ orang terdekat pada
kelompok penyokong, seperti yayasan
epilepsi dan sebagainya.
Edukasi:
Konseling dapat membantu mengatasi
perasaan terhadap kesadaran diri sendiri.
Memberikan kesempatan untuk
mendapatkan informasi, dukungan ide-
ide untuk mengatasi masalah dari orang
lain yang telah mempunyai pengalaman
yang sama.

Anjurkan keluarga untuk memberi Keluarga sebagai orang terdekat pasien,

motivasi kepada pasien sangat mempunyai pengaruh besar
dalam keadaan psikologis pasien

Memberi informasi pada keluarga dan Menghilangkan stigma buruk terhadap

teman dekat pasien bahwa penyakit penderita epilepsi (bahwa penyakit
epilepsi tidak menular epilepsi dapat menular).

4. Evaluasi
a. Pasien tidak mengalami cedera, tidak jatuh, tidak ada memar
b. Tidak ada obstruksi lidah, pasien tidak mengalami apnea dan aspirasi
c. Pasien dapat berinteraksi kembali dengan lingkungan sekitar, pasien
tidak menarik diri (minder)
d. Pola napas normal, TTV dalam batas normal
e. Pasien toleran dengan aktifitasnya, pasien dapat melakukan aktifitas
sehari- hari secara normal
f. Organ sensori dapat menerima stimulus dan menginterpretasikan
dengan normal
g. Ansietas pasien dan keluarga berkurang, pasien tampak tenang
h. Status kesadaran pasien membaik