ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 15 Maret 2022 di Ruang Melati II,
RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus secara autoanamnesa dan
alloanamnesa.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama klien : Tn. T
Umur : 53 tahun
Alamat : Tanjung karang, Kudus
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS/RB : 13 Maret 2022
Nomor rekam medis : 812xxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Alamat : Tanjung karang, Kudus
Agama : Islam
Hub. Dengan klien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sebelum datang ke rumah sakit mengalami
gangguan susah buang air kecil sejak tanggal 9 maret 2022, kemudian
di bawa keluarga ke RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus pada tanggal
13 Maret 2022 dan masuk di ruang melati 2 dan dilakukan
pemeriksaan didapatkan TD : 144/52 mmHg, RR: 20x/ mnt, N :
72x/mnt, S: 36◦C, TB : 165 cm, BB : 70 kg, GDS : 248mg/dl.
 P : Nyeri karena susah BAK
Q : Nyeri sepertidi usuk-tusuk.
R : Di perut
S : Score 5
T : Hilang timbul
Kemudian dilakukan tindakan awal pemberian infus RL 20 Tpm.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung, dan Diabetus
Militus
4. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga idak ada yang memiliki tanda gejala yang
sama dengan penyakit yang dialaminya.
C. Pola Pengkajian Fungsional
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon, yang perlu dikaji adalah :
1. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Klien mengatakan berusahauntuk sembuh engan beristirahat yang
cukup dan memeriksakan kesehatannya jika kurang baik.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan sering makan mie dan nasi yang
berlebihan dan suka meminum minuman yang manis. Makan 3x sehari
dengan nasi yang porsi besar, bisa habis satu piring penuh atau bahkan
lebih.
Selama sakit : klien mengatakan makan nasi sesuai yang diberikan
oleh rumah sakit, makan bubur diet DM dan lauk pauk dari RS, kadang
merasa kurang lengkap jika belum makan nasi dan minum makanan
yang manis.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK 1 x sehari 100 cc dan BAK 1x sehari warna
kuning dan bau khas tekstur padat
Selama sakit : klien mengatakan sudah 6 hari tidak BAK dan terakhir
BAB 13 maret 2022, dan BAK menggunakan alat bantu DC.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga bekerja
sebagai wiraswasta, mandi 2x sehari dan mengganti pakaian sesuai
dengan kebutuhan.
Selama sakit : klien mengatakan saat sakit lebih sering istirahat dan
tidur, karena memiliki ulkus dikaki sebelah kirinya, mandi 1x sehari
dan berganti pakaian di bantu oleh keluarga.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan bisa tidur 7-8 jam dalam sehari
dengan nyaman.
Selama sakit : klien mengatakan selama sakit kurang tidur dan merasa
kurang nyaman dan hanya tidur selama 5-6 jam/ hari.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Klien mengatakan sudah lama mengidap hiperglikemia tetapi sulit
untuk mengontrol nafsu makan.
7. Pola konsep diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera beraktivitas,
ketika sudah sembuh akan berusaha untuk menjaga pola hidup yang
sehat.
8. Pola peran- hubungan
Klien mengatakan sebelum sakit dan selama sakit tidak memiliki
masalah dengan siapapun dan menjalin hubungan yang baik dengan
keluarga, tetangga dan masyarakat.
9. Pola seksual dan seksualitas
Sebelum sakit : klien melakukan hubungan dengan istri dan tidak
memiliki masalah reproduksi.
Selama sakit : klien tidak melakukan hubungan karena ada masalah
dengan kesehatannya.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan sebelum sakit dan selama sakit selalu
membicarakan masalah atau keluhannya dengan keluarganya.
 11. Pola nilai kepercayaan
Sebelum dan selama sakit : klien mengatakan beragama islam dan rajin
beriadah, saat ini klien hanya bisa berdoa meminta kesehatan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Keadaan umum : tampak sakit, lemas, pucat dan lesu.
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : 15 E 4 M 6 V 5
2. Tanda – tanda vital
TD : 144/51 mmHg
RR : 20x/mnt
N : 72x/mnt
S : 36◦C
3. Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 70kg
4. Kepala
a. Bentuk kepala
Simetris, tidak terdapat benjolan
b. Rambut dan kulit kepala
Rambut bersih, agak botak, warna hitam dan tidak ada lesi
c. Mata
Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
menggunakan kacamata
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada sumbatan, terpasang alat bantu
pernafasan nasal kanul 3L
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak memakai
alat bantu pendengaran
f. Mulut
Keadaan lidah lembab, tidak ada karies gigi, bibir kering pucat
g. Leher
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran getah bening
5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : ekspansi dada simetris
Perkusi :bunyi sonor, tidak terdapat suara tambahan
Auskultasi : irama napas tidak teratur, bunyi nafas vesikuler
b. Jantung

Inspeksi - Bentuk prekordium : simetris

- Adanya denyutan di ICS II kanan (Aneurisma aorta
asceden)
- Adanya denyutan di ICS II kiri (dilatasi pilmonalis dan
aneurisma aorta descenden)

Palpasi Pada keadaan normal ikttus kordis dapa teraba diruang inter
costa kiri V

Perkusi Pekak

Auskultasi Bunyi jantung teratur, tidak terdapat suara mur-mur.

6. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar terdapat ada lesi, tidak ada benjolan
umbilikus
Auskultasi: bunyi Peristaltik 16 x/menit
Perkusi : bunyi hipertimpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah atas
genetalia.
P : Nyeri karena susah BAK
Q : Nyeri sepertidi usuk-tusuk.
R : Di perut
S : Score 5
 T : Hilang timbul
7. Genetalia : bersih, terpasang DC
8. Anus : Tidak ada benjolan pada anus
9. Ekstremitas
Superior : tidak ada kelainan bawaan/ cacat, gerak normal.
Inferior : gerak normal, terdapat ulkus di kaki sebelah kiri dan
ditelapak dan punggung kaki.
E. Pemeruksaan Penunjang
ANALISA DATA

Nama : Tn. T

No. Hari/Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD

1. Selasa, Ds: Pasien mengatakan kesulitan dalam mengontrol kadar Ketidak stabilan kadar
15 Maret 2022 gula dalam darahnya. glukosa darah
Jam 17.00 WIB Do: Ketika dilakukan cek GDS kadar gula dalam darahnya berhubungan dengan
lebih dari 200 mg/dl dan sempat diangka 600 resistensi insulin
(D.0027)

2. Selasa, Ds: Pasien mengatakan sering lapar dan apa bila makan Defisit nutrisi
15 Maret 2022 selalu porsi besar suka makan mie, nasi dan manis berhubungan dengan
Jam 17.00 WIB manis peningkatan kebutuhan
Do: Pasien ketika di beri menu makanan dari rumah sakit metabolisme
merasa kurang selera kurang lengkap kalau belum (D.0019)
makan banyak dan manis-manis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. T

No. Hari/Tanggal Jam Dx. Keperawatan TTD

1. Selasa, 15 Maret 2022 17.00 WIB Ketidak Stabilan Kadar Glukosa darah berhubungan dengan
Resistensi Insulin (D.0027)
2. Selasa, 15 Maret 2022 17.00 WIB Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
(D.0019)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. T

No. Hari/Tgl Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiKeperawatan TTD

1. Selasa,15 Setelah dilakukan asuhan Managemen Hiperglikemia (I..03115)

keperawatan selama 2 x 24 a) Identifikasi penyebab hiperglikemia
Maret
jam, diharapkan kestabilan
b) Anjurkan monitor kadar glukosa secara mandiri
2022 kadar glukosa darah
meningkat (L.05022) c) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Kriteria hasil :
a) Kesadaran
meningkat
b) Mengantuk
menurun
c) Keluhan lapar
menurun
d) Kadar glukosa
dalam darah
membaik
2. Selasa,15 Setelah dilakukan asuhan Dukungan kepatuhan program pengobatan (I.12361)
keperawatan selama 2 x 24 a) Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan
Maret
jam, diharapkan status b) Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan
2022 nutrisi membaik (L.03030) baik
kriteria hasil : c) Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
a) Pengetahuan menghambat berjalannya program pengobatan
tentang pilihan d) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
makanan dan
minuman sehat
meningkat
b) Penyiapan dan
penyimpanan
makanan yang
aman meningkat
c) Penyiapan dan
penyimpanan
minuman yang
sehat meningkat
d) Sikap terhadap
makanan/minuman
sesuai dengan
tujuan kesehatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.T

No. Hari/Tgl Tindakan Respon Hasil TTD

1. Rabu, 16 Maret Identifikasi kemungkinan Ds : Pasien mengatakan pola makan kurang teratur dan sering
2022 penyebab hiperglikemia merasa lapar, pasien makan porsi besar dan suka makanan
Jam 08.36 yang manis
Do:Ketika dilakukan pengecekan GDS lebih dari 200 mg/dl

Ds: Pasien mengatakan mengikuti anjuran dari perawat untuk

10.30 diet dan minum obat
Identifikasi kepatuhan Do: pasien minum obat dan makan sesuai anjuran dan
program pengobatan ketentuan dari RS

2. Kami, 17 Maret
Buat komitmen menjalani
2022 Ds: Pasien kooperatif dan mau
Jam program pengobatan dengan
09.15 Do: Pasien ketika diberikan arahan merespon dengan baik dan
baik
mau melaksanakan pengobatan sampai tuntas

10.15 Anjurkan monitor kadar Ds: Pasien mengatakan Cek GDS kalau merasa tidak enak
badan dan ketika diberi anjuran untuk cek rutin pasien mau
glukosa secara mandiri
Do: Pasien ketika diarahkan merespon baik dan mau
melakukan anjuran
 3. Jumat, 18 Maret - Diaskusikan hal- hal yang Ds : pasien dan keluarga kooperatif
2022 dapat mendukung/ Do : keluarga mau mensuport dan membantu pasien dalam
Jam 20.00 menghambat pengobaan pengobatan sampai sembuh.
- Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan

20.30 Anjurkan kepatuhan diet Ds: pasien kooperatif

dan olahraga Do : pasien tampak kadang menggerakan badan untuk
melemaskan otot dan mengkonsumsi makanan yang di
siapakan RS sesuai dengan diet.

EVALUASI

Nama : Tn. T

No Hari/Tgl/ Jam Evaluasi TTD

DP
1. Rabu, 16 maret S : pasien mengatakan pola makan masih belum teratur dan masih sering merasa lapar.
2022
O : pasien tampak lemas
Jam 11.00
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2. Rabu, 16 maret S : pasien mengatakan minum obat secara teratur

2022
O : pasien minum obat sesuai dengan anjuran
Jam 11.00
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

1. Kamis, 17 maret S : pasien mengatakan sudah memahami pentingnya menjalani program pengobatan
2022
O : pasien minum obat secara teratur
Jam 11. 00
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2. Kamis, 17 maret S : pasien mengatakan mau memenitor GDS secara mandiri minimal 1 minggu i kali
2022
O : pasien merepon dengan baik
Jam 11. 00
A : masalah teratasi
 P : hentikan intervensi

1. Jumat , 18 maret S : pasien mengatakan keluarga selalu ada dan mensuport seiap pengobatan pasien
2022
O : ketika pasien sakit selalu di temani keluarga
Jam 21.00
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2. Jumat , 18 maret S : pasien mengatakan sudah memahami pentingnya diet DM dan olahraga guna kesembuhan
2022
O : pasien makan makanan sesuai dengan anjuran dari RS
Jam 21.00
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi