FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA REMAJA, PRANIKAH

DAN PRAKONSEPSI

Tanggal MRS : 08 Maret 2023

Tanggal Pengkajian : 08 Maret 2023
No. Registrasi : -
Waktu : 10.00 WIB
Pengkajian : ASKEB Remaja
Tempat Pengkajian : Rumah Pasien Remaja

A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn “N” Nama : Ny “N”
Umur : 15 tahun Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswi Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp.gg.lumbug rt 03/ rw 14
1. Pengumpulan Data dasar
1.1 DATA SUBJEKTIF
a. Keluhan Utama
Merasa lemas, sering capek, dan pusing sudah hampir 2 minggu
b. Riwayat kesehatan sekarang.
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, Asma, Jantung, dan tidak ada penyakit menular seperti (TBC,
Hepatitis, HIV / AIDS)
c. Riwayat kesehatan keluarga.
Klien mengatakan baik dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, Jantung, dan tidak ada penyakit menular
seperti (TBC, Hepatitis, HIV / AIDS)
d. Riwayat kesehatan yang lalu.
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (TBC, Hepatitis) dan
penyakit menurun (DM, Asma, Jantung) dan tidak pernah dirawat dirumah sakit.
e. Riwayat Menstruasi.
Menarche                          :  12 tahun
Siklus                                 : 28 hari
Lama haid                          : 7 hari
Jumlah                               : ± 5 x / hari ganti kotex. Konsistensi encer.
Nyeri haid                          : kadang-kadang.
Flour albus                         : ada dan sebelum haid tidak bau, tidak gatal.
f. Riwayat kebiasaan sehari-hari.
a. Pola nutrisi.
Makan 3 x/ hari dengan porsi, nasi lauk,tidak suka sayur, minum ± 6-8
gelas/hari air putih. Tidak ada pantang makanan,dan tidak ada alergi.
b. Pola istirahat dan tidur.
Tidur siang ± 1-2 jam.
Tidur malam ± 7-8 jam.
c. Pola aktivitas.
Pekerjaan klien setiap hari di perusahaan swasta dan jika libur klien membantu
pekerjaan orang tuanya. Mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti
membantu. Mencuci dan menyetrika.
d. Personal hygiene
Mandi 2 x / hari,gosok gigi 3 x / hari, ganti pakaian 2 x / hari atau bila kotor,
keramas 2-3 x / minggu atau bila perlu ganti celana dalam 2-3 x / hari.
e. Pola eleminasi.
BAB I x / hari konsistensi lembek.
BAK 4-5 x / hari warna kuning jernih, bau khas, tidak ada nyeri.
f. Pola kebiasaan lain
Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu, minum alkohol, dan
obat - obatan
g. Riwayat Psiklogis, Sosial dan Spiritual
Klien merasa cemas dengan keadaannya skarang, karena mudah lelah dan pusing.
 1.2 Data objektif.
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Lelah
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 45kg/152 cm
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 20 x/menit
IMT : 19,2
2) Pemeriksaan fisik
Muka  : Pucat
Mata   : Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Payudara : simetris tidak terdapat benjolan abnormal
Perut : tidak ada benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan.
3) Pemeriksaan penunjang laboratorium (Hb 9,0 gr/dl)
2. INTREPETASI DATA DASAR
Tanggal : 08 Maret 2023
Jam : 10.20 WIB
a) Diagnosis
Nn “N” usia 15 tahun dengan anemia ringan
DS:
1. Klien merasa lemas, sering capek, dan pusing sudah hampir 2 minggu
1. Tidak ada riwayat penyakit menular (TBC, Hepatitis) dan penyakit menurun
(DM, Asma, Jantung) dan tidak pernah dirawat dirumah sakit.
2. Klien tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran.
DO:
Keadaan umum : Lelah
BB/TB : 45kg/152 cm
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 20 x/menit
Imt : 19,2
Pemeriksaan penunjang : HB (9,0 gr/dl)
 b) Masalah
-
c) Kebutuhan
-
3. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS DAN MASALAH POTENSIAL
Potensi terjadi anemia berat
4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
a) Pemberiaan tablet Fe
b) Konseling Gizi
5. INTERVENSI
a) Informasikan hasil pemeriksan
b) Jelaskan tentang anemia dan penyebabnya
c) Anjurkan pasien konsumsi gizi seimbang terutama sayur daun kelor
d) Berikan tablet tambah darah (Fe)
e) Jadwalkan control ulang
6. IMPLEMENTASI
a) Menginformasikan hasil pemeriksaan, bahwa Hb (9,0 gr/dl), klien mengalami
anemia ringan, pasien memahami hasil pemeriksaan.
b) Menjelaskan tentang anemia (anemia adalah kondisi dengan kadar Hb dalam
darah dibawah normal dan penyebab anemia adalah kekurangan zat bezi) klien
menerima dan memahami penjelasan petugas kesehatan.
c) Menganjurkan klien mengkonsumsi sayur-sayuran yang berwarna hijau (daun
kelor) dan makanan yang mengandung zat besi seperti ( Hati, Ikan laut, kacang-
kacangan), pasien mengerti dan akan melakukannya dirumah.
d) Memberikan tablet Fe dengan dosis 1X1 tablet sebanyak 30 tablet, pasien bersedia
meminumnya dirumah.
e) Menganjurkan pasien control ulang 2 minggu lagi ,pasien bersedia control ulang.
7. EVALUASI
Tanggal : 08 Maret 2023 Jam : 10.30 WIB
S : Pasien memahami konseling yang telah diberikan petugas
O : Tablet tambah darah sudah diberikan
A : Nn “N” usia 15 tahun dengan anemia ringan
P : Anjurkan control ulang 1 bulan lagi