Lampiran 2.

Kuesioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PARITAS, JARAK KEHAMILAN, DAN HIPERTENSI PADA

KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN BBLR DI PUSKESMAS
BANTARGADUNG TAHUN 2021

A. Identitas Responden
Berilah tanda (√) pada kolom Bapak/Ibu/Sdr pilih sesuai dengan
jawaban yang sebenarnya.
1. No. Responden : ………………………….
2. Umur : …… Tahun
3. Pendidikan : SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : Bekerja

Tidak Bekerja

B. Pertanyaan Penelitian
Paritas
1. Berapa jumlah anak yang dilahirkan?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4

Jarak Kehamilan
1. Berapa jarak kehamilan anda sekarang dari kehamilan sebelumnya?
a. 1 Tahun
b. 2 Tahun
c. 3 Tahun
d. 4 Tahun
Hipertensi
Pilih salah satu jawaban yang anda yakini paling benar dengan
memberikan tanda cheklist (√)!
Keterangan:
STS = Sangat Tidak Setuju
TS = Tidak Setuju
S = Setuju
SS = Sangat Setuju

No. Pernyataan STS TS S SS

1. Saya merasa pusing jika tekanan darah
saya tinggi
2. Ketika saya merasa pusing saya minum
obat
3. Obat yang saya konsumsi yaitu obat yang
harganya terjangkau
4. Saya menyukai dan meminum minuman
beralkohol
5. Saya melakukan jenis jalan
santai/jogging/gerak-gerak badan sampai
berkeringat
6. Merokok dapat memicu terjadina
hipertensi
7. Kebiasaan merokok dan minum-
minuman beralkohol dapat
mengakibatkan hipertensi
8. Saya menjadi kurang tidur sehingga
kebutuhan istirahat saya kurang
9. Saya sering mengalami kesulitan dan
ketidaknyamanan pada saat tidur
10. Saya sering merasa sakit kepala jika
kebutuhan istirahat saya kurang

BBLR

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu mengetahui berat badan ibu sebelu
hamil?
2. Apakah ibu mengetahui tentang berat badan lahir
rendah?
3. Apakah ibu selama hamil meminum tablet besi?
4. Apakah ibu pernah mengalami kenaikan berat badan
± 9-13 kg saat hamil?
5. Apakah hasil pengukuran LILA < 23,5 cm?
6. Apakah ibu tidak mengalami kenaikan berat badan
 pada saat hamil?
7. Selalu mengkonsumsi makanan bergizi setiap hari
pada masa kehamilan?
8. Apakah ibu mengetahui bayi lahir dengan berat
badan lahir rendah adalah dampak dari kelebihan gizi
selama kehamilan?
9. Kekurangan gizi dapat menyebabkan komplikasi
selama kehamilan, persalinan dan masa nifasnya!
10. Apakah pernah melakukan pemeriksaan haemoglobin
/ Hb dengan hasil kadar Hb  ≤  11,5 gr%?