Lampiran 1.

Informed Consent
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :..............................................
Alamat :...............................................

Dengan ini menyatakan persetujuan saya untuk ikut serta dalam penelitian
“HUBUNGAN PARITAS, JARAK KEHAMILAN, DAN HIPERTENSI
PADA KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN BBLR DI PUSKESMAS
BANTARGADUNG TAHUN 2021”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan paritas, jarak kehamilan, dan
hipertensi pada kehamilan dengan kejadian BBLR di Puskesmas Bantargadung
tahun 2021. Untuk itu saya akan menjalani prosedur berikut:
1. Saya akan menjawab semua pertanyaan dengan baik dan benar sesuai dengan
apa yang saya lakukan mengenai pertanyaan yang ada dalam lembar
kuesioner tersebut.
2. Setelah lembar kuesioner tersebut saya isi hingga selesai, kemudian lembar
survey akan segera saya kembalikan kepada peneliti.
3. Saya telah membaca dan mendapatkan semua informasi yang berkaitan
dengan pelaksanaan penelitian ini, dan saya setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.

Yang Membuat Pernyataan

Bogor,....../......../2021
Peneliti Utama