Tanggal JKN/BPJS Rujuk/Konseling/Peng No NIK Nama JK Tgl Lahir Nama Ortu Posyandu Desa Tindakan/K BB PB/TB unjungan ukuran/intervensi lainnya) Ya Tidak Faktor Determinan RIWAYAT JAMBAN MEROKOK AIR BERSIH IMUNISASI KECACINGAN KEHAMILAN SEHAT (KELUARGA) PENYAKIT Catatan (IBU) Tidak Tidak Tidak Non PENYERTA Ada Ada Lengkap Tidak Ada Ya Tidak KEK Ada Ada Ada KEK