PROSES DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

oleh
Kelompok 8/B

Ahmad Rizki Nur Hakiki 172310101060

Shanti Ima Muarofah 172310101064
Nailatul Habibah 172310101072
Tirsa Intania Dewi 172310101087
Ilfi Priwaandani 172310101090
Diana Dwi Faradiza 172310101103

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 Kasus 1

Pasien Tn. S 56 Tahun, menikah dan beragama Islam, penddidikan terakhir SD, serta
mempunyai pekerjaan sebagai tukang becak, Masuk Rumah sakit pada tanggal 4 Maret 2018
dengan keluhan tidak bisa makan karena sariawan. Dokter mendiagnosa pasien tersebut dengan
Ca. Colon, Perianal Fistel, Ulkus Dekubitus
Pasien mengeluh sariawan dan mual ketika makan, sehinga pasien sulit untuk makan dan berat
badannya makin menurun serta kondisinya semakin lemah sehinga tidak bisa melakukan aktifitas
sehari hari. Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu memiliki keluhan nyeri pada daerah anus dan
pinggang disertai BAB bercampur darah saat memeriksakan diri ke RS pasien di diagnosa Ca.
Colon. Pasien pernah dilakukan tindakan operasi berupa pemotongan colon dan tindakan
kolostomi di perut pagian kiri bawah klien.
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok sejak dulu, berhenti setelah di diagnosa kanker
dan saat ini menjalani pengobatan kemoterapai dua kali dalam sebulan
Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan sangat penting karena dapat mempengaruhi
aktifitas dalam kehidupan sehari-hari. Istri pasien mengatakan jika Tn.S kambuh atau kondisinya
menurun langsung dibawa ke Rumah Sakit.
Tinggi badan Tn. S: 165 cm dengan BB sebelum MRS : 45 kg dan BB saat ini 43 Kg.

Pasien tampak kurus , nampak Allopesia, turgor kulit menurun, dan kulit menghitam . Pasien
dapat melihat objek dengan jelas, mata cowong, terdapat stomatitis di pipi sebelah kiri dan lidah
klien, mukosa bibir kering dan pecah-pecah. keadaan gigi bersih. Pasien tidak dapat melakukan
mobilisasi. Untuk makan dan higyne klien di bantu oleh keluarga dan pasien mengeluh mual saat
makan, nafsu makan menurun.
Pasien mengatakan tidak memilih-milih makanan. Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dan
selalu habis. Saat ini kebutuhan kalori pasien yang telah di tentukan oleh tim gizi rumah sakit
adalah 1600 Kkal per hari. Yang di bagi menjadi 3 kali sesuai jadwal makan pasien. 700 Kkal
untuk makan pagi, 500 Kkal untuk makan siang, dan 400 Kkal untuk makan malam. Namun dari
pemberian makanan harian yang telah diberikan tersebut, kebutuhan kalori pasien masih belum
tercukupi sepenuhnya, dikarenakan pasien sering tidak menghabiskan makanan yang telah
diberikan oleh rumah sakit. Dalam sehari pasien hanya mendapatkan intake ±800 Kkal, dengan
pembagian makan pagi 200 Kkal, makan siang 500 Kkal, dan makan malam 100 Kkal

Sebelum MRS pasien minum air putih 5 gelas per hari, saat MRS pasien minum 3 gelas air putih
perhari (500 cc). Pasien terpasang infus dengan ketentuan cairan 1000cc/24 jam.
Frekuensi berkemih sebelum sakit 6-7 x/hari, saat sakit 3 x/hari, sebelum sakit kekuningan, saat
sakit kecoklatan . sebelum sakit tidak menggunakan alat bantu, saat sakit menggunakan bantuan
pispot, sebelum sakit pasien mandiri, saat sakit pasien dibantu oleh keluarga

Frekuensi BAB sebelum sakit 3-5 x/hari dan saat sakit 5-10 x/hari. Warna feses sebelum sakit
kekuningan , saat sakit kehijauan. Terdapat kantong stoma pada perut kiri bawah klien. Pasien di
bantu oleh keluarga untuk mengganti balutan dan membersihkan stoma. Sebelum sakit berbau
khas feses saat sakit BAB berbau agak amis

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit masih dapat melakukan aktifitas seperti berjalan,
namun sulit ubtuk duduk dikarenakan nyeri pada abdomen. Selama di rumah sakit klien berdrest
total dan hanya dapat miring ke kanan dan kii, untuk pemebuhan ADL pasien di bantu oleh
keluarga dan petugas.
Sebelum sakit : Pasien tidur nyenyak dimalam hari mulai pukul 21.00 – 04.00 WIB dan pasien
tidak pernah tidur siang. Selama sakit : Pasien tidur dimalam hari mulai pukul 22.00 – 04.00
WIB, namun sering terbangun dikarenakan nyeri

Pasien kurang mengerti tentang sakit yang sedang dialaminya. Pasien dapat mengingat kejadian-
kejadian dulu dengan jelas. Pasien dapat mengingat nama perawat yang beberapa waktu lalu baru
berkenalan. Pasien mampu menjawab waktu, orang, dan tempat dimana pasien berada dengan
tepat. Pasien memiliki persepsi bahwa dirumah akan lebih cepat sembuh dibandingkan di rumah
sakit.

Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang merupakan anugerah besar dari Allah SWT
sehingga apapun gambaran dirinya sekarang harus disyukuri. Tn.S menerima keadaan dirinya
sebagai seorang laki-laki. Tn.S tidak pernah merasa menyesal terlahir sebagai seorang laki-laki.
Tn.S menerima keadaan dirinya yang sedang sakit dan masih menerima pengobatan.
Tn.S mengatakan tidak malu dengan kondisi yang dialami sekarang karena ada keluarga yang
merawatnya dengan baik. Tn.S merasa tubuhnya sehat ketika mampu bekerja dan beraktivitas
seperti biasanya. Sebelum sakit dalam keluarganya Tn.S berperan sebagai kepala keluarga yang
disegani dan dihormati oleh anggota keluarganya. Setelah sakit : peran Tn.S sebagai kepala
keluarga digantikan oleh anak pertamanya, namun Tn.S masih ambil bagian dalam pengambilan
keputusan dikeluarganya.

Tn.S dan keluarga mengikuti segala prosedur dan mamatuhi segala saran dari petugas kesehatan
di Rumah sakit tanpa mengeluh. Tn. S mengatakan ingin segera cepat sembuh karena Tn.S
merasa lama memiliki penyakit ini. Tn.S dan keluarga meyakini bahwa sakit yang sedang
diderita sekarang adalah takdir dari Allah SWT. Tn.S yakin akan sembuh dengan ijin Allah
SWT. Tn.S dan keluarga selalu berdo‟a agar segera diberikan kesembuhan.

Tekanan darah : 150/90 mmHg RR : 20x/mnt Nadi : 90 x/mnt Suhu : 37,4 °C SaO2 : 98 %
 Kasus 2
Seorang wanita usia 55 tahun dengan Gagal Ginjal kronik.pasien sudah dirawat selama 4
hari, Kondisi saat ini masih lemah, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi
36 kali/menit, suhu 37 oC, terpasang DC (Dower Chateter), infuse NaCl 0,9 % dan terpasang
masker oksigen. Pada saat operan jaga, anda melihat balutan infus kotor dan basah, linen
berantakan dan kotor. Keluarga melaporkan, kaki pasien tambah bengkak dan air kencing
yang dikeluarkan tidak tambah dari kemarin siang, klien mengatakan “kemarin saya
ditimbang, berat badan naik 2 kg, padahal selama di Rumah Sakit, saya hanya makan
sedikit.“ klien juga mengeluh sekarang makin sesak kalau bernafas.
 Kasus 3
Seorang perempuan 24 tahun datang ke UGD RS Mitra Sehat dengan keluhan lemas dan
sesak nafas. Berdasar hasil pemeriksaan fisik diperoleh data konjungtiva anemis, wajah pucat,
TD 90/60 mmHg, N 80 x/menit, RR 26 x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 5 gr%,
golongan darah B. Keluarga mengatakan sudah hampir satu minggu ini tidak mau makan, berat
badan pasien juga sudah turun 1 Kg. Pasien mengeluh mual dan tidak selera makan. Selama di
rumah pasien hanya mampu tiduran saja, semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Dokter
memutuskan pasien untuk opname, dokter meminta keluarga untuk menyediakan PRC
sebanyak 4 kolf. Buatlah Diagnosa Keperawatan untuk kasus tersebut
Tabel perumusan diagnosa (kasus 1)

No Pengelompokan data Identifikasi kebutuhan Perumusan diagnosa

1 DO : Frekuensi BAB 5-10 kali per Kebutuhan eliminasi Diare : defekasi feses
hari, feses berbau agak amis cair >3 dalam 24 jam

2 DS : Klien mengatakan „‟Mual, Kebutuhan kenyaman Disfungsi motilitas

nyeri abdomen, keterbatasan gerak”
3 DO : pasien tidak dapat melakukan
mobilisasi, selama dirumasakit
pasien badrest total dan hanya dapat
miring kekiri dan kekanan.
Pemenuhan ADL dibantu oleh
keluarga dan petugas
4 DO: kebutuhan kalori pasien masih
belum tercukupi karena pasien tidak
menghabiskan makanan, seharusnya
kalori pasien 1600 kkal/hari, namun
pasien mendapatkan intake kurang
lebih 800 Kkal/hari.
DS : pasien mengakatan “ mual saat
makan dan nafsu makan turun”. “
tidak bisa makan karena sariawan”
gastrointestinal : mual,
muntah, nyeri abdomen.
Kebututuhan aktifitas Hambatan mobilitas fisik
: keterbatasan rentang
gerak, ketidaknyamanan,
kesulitan membolak-
balik posisi, penurunan
melakukan motorik
kasar.
Kebutuhan nutrisi Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh : diare,
ketidak mampuan
memakan makanan, nyeri
abdomen, sariawan
rongga mulut
Tabel diagnosa (kasus 1)

No Tanggal Data Etiologi Masalah Nama, Paraf

1 5 April 2018 DO : Frekuensi Makan Diare Kelompok 8
BAB 5-10 kali sembarangan
per hari, feses
berbau agak
amis Bakteri
Salmonella S.P
masuk melalui
makanan

Diare

2 5 April 2018 DS : Klien Penurunan Disfungsi Kelompok 8

mengatakan aktivitas motilitas
„‟Mual, nyeri peristaltik gastrointestinal
abdomen, didalam sistem
keterbatasan gastrointestinal
gerak”

Disfungsi
motilitas
gastrointestinal

3 5 April 2018 DO : pasien Hambatan Kelompok 8

tidak dapat mobilitas fisik
melakukan
mobilisasi,
selama
 dirumasakit
pasien badrest Keterbatasan
total dan hanya gerak
dapat miring ekstermitas
kekiri dan secara mandiri
kekanan.
Pemenuhan
ADL dibantu Hambatan
oleh keluarga mobilitas fisik
dan petugas
4 5 April 2018 DO: kebutuhan Nutrisi tidak Ketidak Kelompok 8
kalori pasien mencukupi seimbangan
masih belum kebutuhan nutrisi
tercukupi karena metabolik
pasien tidak
menghabiskan Ketidak
makanan, seimbangan
seharusnya nutrisi
kalori pasien
1600 kkal/hari,
namun pasien
mendapatkan
intake kurang
lebih 800
Kkal/hari.

DS : pasien
mengakatan “
mual saat
makan dan
nafsu makan
 turun”. “ tidak
bisa makan
karena
sariawan”

5 5 April 2018 DO : Sebelum Kegagalan Kekurangan Kelompok 8

MRS pasien mekanisme volume cairan
minum air putih regulasi
5 gelas perhari,
saat MRS
minum 3 gela
airputih sehari Kekurangan
(500 cc). Turgor volume cairan
kulit menurun
Tabel perumusan diagnosa (kasus 2)

No Pengelompokan data Identifikasi Perumusan diagnosa

kebutuhan
1 DO: kodisi lemah, Kebutuhan Gangguan pertukaran gas: kekurangan
respirasi 36 kali/menit, oksigenasi dan oksigen yang dibutuhkan tubuh sehingga
terpasang masker pemulihan membutuhkan bantuan alat pernafasan.
oksigen, gagal ginjal Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal:
kronik. penyakit ginjal misalnya gagal ginjal
DS: klien mengatakan, kronik.
“Saya sekarang makin
sesak kalau bernafas”.
2 DO: balutan infus kotor Kebutuhan Risiko infeksi: kurang pengetahuan untuk
dan basah, linen perawatan diri menghindari pemajanan patogen.
berantakan dan kotor. dan terhindar dari Defisit perawatan diri: eliminasi:
infeksi Ketidakmampuan melakukan higiene
eliminasi secara komplet.
3 DS: keluarga klien Kebutuhan Kelebihan volume cairan: penambahan
mengatakan, “Kaki klien eliminasi dan berat badan dalam waktu sangat singkat
tambah bengkak dan air keseimbangan dengan penambahan 2 kg meskipun
kencing yang tubuh asupan makan sedikit, edema atau
dikeluarkan tidak pembengkakan pada kaki.
tambah dari kemarin Retensi urine: tidak ada haluaran urine
siang.”, klien juga bahwa urine yang dikeluatkan tidak
mengatakan, “ kemarin bertambah dari hari sebelumnya.
saya ditimbang berat
badan naik 2 kg, padahal
selama dirumah sakit
saya hanya makan
sedikit.”
Tabel Tabel diagnosa (kasus 2)

No. Tanggal Data Etiologi Masalah Nama, Paraf

1 5 April DO: kodisi Defisit oksigenasi Gangguan Kelompok 8
2018 lemah, pertukaran gas
respirasi 36
kali/menit,
terpasang Gangguan
masker pertukaran gas
oksigen, Rentan terhadap Risiko
gagal ginjal penurunan ketidakefektifan
kronik. sirkulasi darah ke perfusi ginjal
DS: klien ginjal
mengatakan,
“Saya
sekarang
makin sesak Risiko
kalau ketidakefektifan
bernafas”. perfusi ginjal
2 5 April DO: balutan Rentan mengalami Risiko infeksi Kelompok 8
2018 infus kotor invani dan
dan basah, multiplikasi
linen organisme
berantakan patogenik
dan kotor.

Risiko infeksi
Hambatan Defisit perawatan Kelompok 8
kemampuan untuk diri: eliminasi
melakukan atau
menyelesaikan
 aktivitas eliminasi
mandiri

Defisit perawatan
diri: eliminasi
3 5 April DS: keluarga Peningkatan Kelebihan volume Kelompok 8
2018 klien retensi cairan cairan
mengatakan, isotonik
“Kaki klien
tambah
bengkak dan Kelebihan volume
air kencing cairan
yang Pengosongan Retensi urine Kelompok 8
dikeluarkan kandung kemih
tidak tambah tidak tuntas
dari kemarin
siang.”, klien
juga Retensi urine
mengatakan,
“ kemarin
saya
ditimbang
berat badan
naik 2 kg,
padahal
selama
dirumah sakit
saya hanya
makan
sedikit.”
Tabel perumusan diagnosa (kasus 3)
No Pengelompokan data
1 DS : Klien mengatakan
“lemas dan sesak nafas”
DO: RR : 26 x/menit, HB 5
gram % ,konjungtiva anemis
2 DS : Klien mengatakan
„‟tidak mau makan kurang
lebih 1 minggu, mual, dan
tidak selera makan”
3 DS : keluarga mengakatan “
berat badan pasien turun 1
kg, pasien tidak selera
makan”
4 DS : Selama dirumah pasien
hanya mampu tiduran saja,
semua aktivitas dibantu oleh
keluarga
Identifikasi kebutuhan Perumusan diagnosa
Kebutuhan Gangguan pertukaran gas:
Oksigen(O₂) dalam dispnea,hipoksia,hipoksemia,pola
pernafasan pernafasan abnormal,Warna kulit
abnormal(pucat)
Kebutuhan Mual : keengganan terhadap
kenyamanan makanan, mual,sensasi muntah
Kebutuhan nutrisi Ketidak seimbangan nutrisi :
ketidakmampuan memakan
makanan, kurang minat pada
makanan, gangguan sensasi rasa,
penurunan asupan makan adekuat
Kebutuhan Hambatan mobilitas fisik :
aktivitas/olahraga dispnea setelah beraktivitas,
keterbatasan rentang gerak
Tabel diagnosa (kasus 3)

No Tanggal Data Etiologi Masalah Nama, Paraf

1 5 April 2018 DS : Klien Defisit Gangguan Kelompok 8
mengatakan oksigenisasi pertukaran gas
“lemas dan
sesak nafas”
DO: RR : Gangguan
26kali/menit, pertukaran gas
HB 5 gram %
konjungtiva
anemis
2 5 April 2018 DS : Klien Adanya rasa Mual Kelompok 8
mengatakan tidak nyaman
„‟tidak mau pada bagian
makan kurang belakang
lebih 1 minggu, tenggorokan
mual, dan tidak atau lambung
selera makan”

Mual
3 5 April 2018 DS : keluarga Nutrisi tidak Ketidakseimbangan Kelompok 8
mengatakan “ mencukupi nutrisi
berat badan kebutuhan
pasien turun 1 metabolik
kg, pasien tidak
selera makan”
Ketidak
seimbangan
nutrisi
4 5 April 2018 DS : Selama Keterbatasan Hambatan moilitas Kelompok 8
dirumah pasien gerak fisik.
hanya mampu ekstermitas
tidur saja, secara mandiri
semua aktivitas
dibantu
keluarga Hambatan
mobilitas
fisik
 Daftar Pustaka
Herdman, T. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi
2015-2017. Jakarta: EGC.