CONTOH KASUS 1

Tn.A 62 tahun 3 jam sebelum MRS klien tiba-tiba pingsan, dada terasa tertekan, nyeri
menjalar ke bahu belakang, keluar keringat dingin. Maka oleh tetangganya di bawa ke IGD
RSMS tanggal 30 maret 2020 jam 11.20 WIB dan masuk ke ICCU. pasien mengeluh nyeri
dada seperti tertekan, nyeri menjalar kebahu belakang, klien merasa badannya terasa lemas
seperti tidak memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah lelah, inginya tiduran terus,
masih bisa beraktivitas namun tidak dapat berjalan melebihi 60 meter, badan terasa lemas
pada bagian punggung menjalar ke ekstermitas,dengan skala 5,lemas saat beraktivitas
ringan. Selain itu pasien mengeluh nafsu makan menurun, saat masuk makanan akan terasa
mual, BB sebelum sakit 80 kg dan setelah sakit 70 kg. KU: lemas, TD: 100/80 mmHg, Nadi:
67x/menit, RR: 20x/menit, S: 360C. Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit vertigo
dan pernah dirawat di RS DKT pada tahun 2009. Klien telah berkeluarga dan memiliki 4
anak yaitu laki-laki dan perempuan. Pasien telah lama bekerja di Kalimantan sebagai pekerja
di perminyakan. Karena tuntutan pekerjaan yang ketat memaksa pasien dalam kondisi yang
selalu fit sehingga pasien senang mengkonsumsi makanan yang berlemak dan makanan
instan. Pasien mengatakan tidak memiliki waktu untuk berolahraga, saat muda suka bermain
sepak bola, tapi sekarang sudah tidak lagi. Selain sepak bola tidak menyukai olahraga yang
lain. Dalam keluarganya juga tidak menerapkan pola hidup yang sehat. Pasien merokok
karena dalam keluarganya yang laki-laki kebanyakan merokok.
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN A ATAS INDIKASI NSTEMI (NON ST-ELEVASI MIOCARD INFARC)

A. Pengkajian Pendekatan Pola Fungsional Gordon

1. Identitas diri klien
Nama : Tn.A
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal masuk RS : 30 Maret 2020
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Telanai pura
Diagonosa Medis : NON ST-ELEVASI MIOCARD INFARC
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Nyeri dada
b. Riwayat penyakit sekarang
3 jam sebelum MRS klien tiba-tiba pingsan, dada terasa tertekan, nyeri menjalar ke
bahu belakang, keluar keringat dingin. Maka oleh tetangganya di bawa ke IGD RSMS
tanggal 30 Maret 2020 jam 11.20 WIB dan masuk ke ICCU. Pasien mengeluh nyeri
dada seperti tertekan, nyeri menjalar kebahu belakang, klien merasa badannya terasa
lemas seperti tidak memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah lelah, inginya
tiduran terus, masih bisa beraktivitas namun tidak dapat berjalan melebihi 60 meter,
badan terasa lemas pada bagian punggung menjalar ke ekstermitas,dengan skala
5,lemas saat beraktivitas ringan. Selain itu pasien mengeluh nafsu makan menurun, saat
masuk makanan akan terasa mual, BB sebelum sakit 80 kg dan setelah sakit 70 kg. KU:
lemas, TD: 100/80 mmHg, Nadi: 67x/menit, RR: 20x/menit, S: 360C.
c. Riwayat penyakit dahulu
- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit vertigo dan pernah dirawat di RS
DKT pada tahun 2009
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien telah berkeluarga dan memiliki 4 anak yaitu laki-laki dan perempuan. Pasien
telah lama bekerja di Kalimantan sebagai pekerja di perminyakan. Karena tuntutan
pekerjaan yang ketat memaksa pasien dalam kondisi yang selalu fit sehingga pasien
senang mengkonsumsi makanan yang berlemak dan makanan instan. Pasien
 mengatakan tidak memiliki waktu untuk berolahraga, saat muda suka bermain sepak
bola, tapi sekarang sudah tidak lagi. Selain sepak bola tidak menyukai olahraga yang
lain. Dalam keluarganya juga tidak menerapkan pola hidup yang sehat. Pasien merokok
karena dalam keluarganya yang laki-laki kebanyakan merokok.

Keterangan :

: Laki-laki

:Perempuan

X :Meninggal Dunia

: Klien

: Tinggal serumah

Ayah klien memiliki riwayat penyakit Asma dan Hipertensi, Kakak kedua klien memiliki
penyakit yang sama seperti klien dan meninggal pada tahun 2014.

B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehetan dan manajemen kesehatan
Riwayat medis sebelumnya
Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan lupa riwayat imunsasi klien, tetapi klien belum
pernah mengalami penyakit seperti tetanus, polio dan gangguan pernafasan kronis seperti
pneumonia dan TB paru.
Merokok :Sebelum sakit pasien pernah merokok, namun semenjak sakit sudah berhenti.
Riwayat alergi : Klien mengatakan memiliki alergi terhadap debu
Persepsi tentang kesehatan : Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan ingin penyakitnya
sembuh sehingga pasien memeriksakan kesehatanya di pelayanan kesehatan.
Kebiasaan manajemen kesehatan :
  Karena klien sibuk bekerja, klien tidak ada waktu untuk olahraga
 Setelah sakit,klien mengikuti seluruh prosedur pengobatan medis secara teratur,seperti
minum obat dan mulai berhenti merokok, klien juga sudah tidak bekerja kembali dan
hanya tinggal dirumah
 klien mengatakan jika ada keluarganya yang sakit akan berobat ke puskesmas/rumah
sakit
 Klien mengatakan rumah sudah permanen,lantai sudah disemen, dirumah sudah ada
fasilitas MCK.

DS :

Pasien mengatakan ingin sekali bisa sembuh dari sakit yang dialaminya

Klien mengatakan sudah tidak bekerja lagi setelah sakit, peran sebagai pencari nafkah
diganti oleh anaknya.

DO :

 Pasien dibawa ke rumah sakit karena tiba- tiba pingsan dan nyeri dada

 Karena klien sibuk bekerja, klien tidak ada waktu untuk olahraga

 Setelah sakit,klien mengikuti seluruh prosedur pengobatan medis secara teratur, mulai
berhenti merokok.
 pasien dan keluarga sudah tahu penyakit yang diderita
 pasien tampak biasa saja dalam megalami penyakit yang diderita
 pasien tampak banyak diam dan sesekali bercerita ke petugas

2. Pola nutrisi dan metabolik

TB :166cm, BB: 70Kg (sekarang) dan 80Kg (sebelumnya)
IMT sekarang: 70/1,662 =25 (pre obese) sebelum: 80/1,662 =29 (pre obese)
Jenis diet : Biasa (nasi dan lauk pauk)
Nafsu makan :Sebelum dirawat di rumah sakit: Nafsu makan menurun, makan 1-2kali/hari
hanya habis setengah porsi. Sedangkan Saat dirawat di rumah sakit: Tidak nafsu makan.

Intoleransi makan : ada

Kondisi mulut: Membrane mukosa kering, gigi berlubang ada, Menggunakan cairan
intravena infus RL 10 tpm
 Kondisi kulit: Warna sawo matang, suhu tubuh 360C (axial), kelembaban : kering, turgor
kulit : Baik (elastis)

DS :
 Pasien mengatakan merasa mual, tidak nafsu makan
DO :
 Ada penurunan BB ± 10 kg dalam 10 th terakhir
 KU: lemas, TD: 100/80 mmHg, Nadi: 67x/menit, RR: 22x/menit, S: 360C.
 IMT sekarang: 70/1,62 =25 (pre obese) sebelum: 80/1,662=29 (pre obese)
 Nafsu makan menurun, mual, selama di RS porsi yang disediakan tidak habis
 Diit program RS : TKTP

3. Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB):
Frekuensi: 1 kali/ hari
Konsistensi: Keras
Warna : kuning
Jumlah: Normal
Masalah : klien belum BAB selama dirawat di RS (konstipasi)
Kebiasaan buang air kecil (BAK):
Warna:Kuning
Kejernihan:Keruh
Frekuensi:4 kali/hari
Jumlah: 600 cc/hari
Masalah: terjadi penuruan output urin
Penggunaan alat bantu: tidak terpasang kateter
Inspeksi abdomen:Bentuk simetris.
Palpasi abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi abdomen : Suara bising usus normal
Perkusi Abdomen :timpani

DS :
 pasien mengatakan setelah masuk RS selama 4 hari belum pernah BAB
DO :
 Kebiasaan buang air kecil (BAK):Warna:Kuning, Kejernihan: keruh, Frekuensi:4
kali/hari, Jumlah: 600 cc/hari
  Kebiasaan buang air besar (BAB): Pasien belum pernah BAB Setelah 4 hari dirawat
di RS

4. Pola aktivitas dan olahraga

Aktivitas pasien masih bisa sendiri, namun pasien mudah lelah dan hanya mampu berjalan
kurang dari 60 meter. Pasien telah lama tidak berolahraga karena cepat merasa lelah dan
sesak nafas
Muskuloskeletal :Tidak ada tremor, tidak ada atrofi, tidak ada pembengkakan.
Kemampuan merawat diri:
0= Independen
1= Dengan bantuan alat
2= Dengan bantuan orang lain
3= Dengan bantuan orang lain dan alat
4= Tergantung/ tidak dapat melakukan.

Skala
Aktivitassehari-hari
0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Pindah dari tempat tidur √
Transfering √
Ambulating √
Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah tangga √

Pasien masih sanggup untuk merawat diri dengan baik ,namun karena keterbatasan klien yang
mudah lelah mengakibatkan pasien lebih sering bedrest karena tidak dapat melakukan
aktivitas berat
Alat bantu : tidak ada, ada pengaman tempat tidur
Gaya berjalan : pasien bedrest
Range of Motion (ROM) : terbatas
Postur tubuh : normal
Deformitas : tidak ada
Amputasi :-
Pengkajian perkembangan fisik: normal

Kardiovaskuler ,
 Irama jantung regular, ada nyeri dada, bunyi jantung normal, akral dingin, tidak ada acites,
tidak mengalami clubbing finger, tidak ada oedem, kaki tidak kram, klien pusing, tidak ada
palpitasi, TD : 100/80 mmHg, HR : 67 x/ menit

Ektremitas

Perfusi dingin basah pucat, CRT > 2 detik, diaforesis, kelemahan. pada telapak tangan
basah. Terpasang infus RL 10 tpm di ekstermitas kanan atas.

Pernafasan

Inspeksi paru: Dada Simetris, Frekuensi pernafasan: 20 x/menit

Auskultasi dada: Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

Palpasi: ada nyeri tekan

Kesimpulan dari data Pola aktivitas dan olahraga, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data :
DS :
 pasien mengeluh badan terasa lemas seperti tidak memiliki tenaga pada seluruh
tubuhnya dan mudah lelah, inginya tiduran terus, masih bisa beraktivitas namun
tidak dapat berjalan melebihi 60 meter, badan terasa lemas pada bagian punggung
menjalar ke ekstermitas,dengan skala 4,lemass saat beraktivitas berat.
DO :
 Pasien lemas
 Aktivitas sehari-hari pasien masih bisa sendiri sebagian,namun ada yang memerlukan
bantuan
 Pola nafas tidak teratur, bunyi nafas vesikuler, ada retraksi dada, ada nyeri saat
bernafas, sesak nafas, nafas pendek dan dangkal, terpasang nasal kanul 3 L/ menit

5. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan tidur:

Sebelum dirawat dirumah sakit: Tidur siang sampai 2 jam, malam jam 9-5 / hari. Setelah
dirawat dirumah sakit klien tidur 1-2 jam , malam hanya tidur sekitar 6-8 jam/hari. Pasien
dapat tidur . Klien tidak mempunyai metode khusus sebelum tidur seperti minum obat,
minum air hangat atau kebiasaan lain seperti mandi, membaca, nonton TV, mendengarkan
musik.
 DS :
 pasien tidak ada gangguan dalam pola tidur
DO :
 Pasien tampak tidur saat petugas datang
 Pasien tidak beraktivitas
 Pasien terlihat lemas

6. Pola kognitif dan persepsi

Pasien dapat membaca dan menulis
Pasien dapat berbahasa Indonesia
Tingkat kesadaran: Compos mentis
Mood (Subjektif):Cemas, klien mengatakan cemas terhadap kondisinya saat ini.
Afek (Objektif):Sedih, klien sedih dengan kondisinya saat ini.
Memori : Jangka pendek baik, jangan panjang baik.
Pupil:Isokor, reflek terhadap cahaya langsung segera.
Reflek: Normal, kekuatan menggenggam: kanan dan kiri kuat
Mendorong/ menarik:Kanan dan kiri kuat
Tidak ada mati rasa dan kesemutan
Nyeri (PQRST)

Pencetus/propoctive (P) : nyeri

Quality (Q) seperti apa nyeri dirasakan: seperti ditindih

Region (R): dada menjalar kepunggung

Skala/ intensitas: 6

Timing (T)/Seberapa sering dan kapan terjadinya nyeri: hilang dan timbul

Panca indera

Lapang pandang : [√] Dalam batas normal [-] Menggunakan kaca mata [-] Menggunakan
lensa kontak [-] Buta

Protesis : [-] Mata buatan (kiri/kanan)

Pendengaraan : [√] Dalam batas normal [-] Terganggu (kiri/kanan) [-] Menggunakan
alat bantu dengar [ -] Tinnitus [ -] Ada pengeluarancairan dari telinga
 Sentuhan : [√] dalam batas normal [ -] abnormal(jelaskan) dapat merasakan
sentuhan kulit dengan normal [ -] kesemutan [ -] mati rasa

Penciuman : [√] Dalam batas normal [ -] Abnormal (jelaskan) indra penciuman tidak
ada masalah, klien dapat mencium bau secara normal.

Kesimpulan dari fungsi panca indra:

DS : pasien mengatakan tidak ada hambatan pada pandangan dan pendengaranya

DO: pasien tidak memakai kacamata

Pasien masih memiliki kemampuan mendengar yang baik

Rangsangan sentuhan pasien masih baik

Pasien dapat mencium dengan baik

Kemampuan

Berkomunikasi : Bahasa yang digunakan: bahasa Indonesia , membaca: dapat membaca,

kejelasan: jelas dan artikulasi: jelas

Kemampuan membuat keputusan sendiri (subjektif): [ -] Mudah [√] Terganggu sebagian [- ]

Sulit

Kesimpulan dari data Pola Kognitif dan persepsi, yang akan dilanjutkan untuk dirumuskan
pada analisa data :
DS :
 pasien mengatakan takut bila penyakitnya tidak kunjung sembuh
 Pasien mengatakan ingin sehat dan beraktivitas seperti biasanya
DO :
 Pasien terlihat cemas
 Pasien terlihat kurang perhatian dengan sekitar
 Ekspresi wajah pasien terlihat datar

7. Pola persepsi dan konsep diri

Penampilan : [-] Tenang [√] Cemas[√] Irritable [-] Menolak [-] Gelisah [√]
berpenampilan/berpakaian sesuai [-] Rapih

Tingkat kecemasan:
 Objektif [-] Wajah kemerahan [-] Perubahan volume suara [√] Perubahan kualitas
suara(gemetar/ragu-ragu) [√] Ketegangan otot (menggenggam tinju santai/mulut terkunci)

Bahasa tubuh (jelaskan) :Klien terlihat khawatir, cemas dengan kondisi kesehatannya

Kontak mata: Klien sesekali memandang orang yang mengajaknya berbicara

Menjawab pertanyaan: [√] segera [-] ragu- ragu [√] bingung

Pandangan terhadap diri sendiri (subjekif): [√] Positif [-] Kadang-kadang negative

Citra tubuh (subjektif):[-] Tidak ada perubahan [√] Tidak tahu pasti [-] Ada perubahan
(jelaskan): Klien mengatakan khawatir dengan kondisi yang di alami klien, dan berharap
bisa cepat sembuh.

Pola peran dan berhubungan (relationsip) data sosial

Dengan siapa klien tinggal: [√]Sendiri [-]Bersama istri dan anak-anaknya.

Menikah:Sudah menikah 35 tahun, memiliki 4 orang anak.
Status pekerjaan : -
Sistem pendukung : [- ] Pasangan [√] Tetangga/teman [-] Keluarga berdekatan [√] Keluarga
berjauhan : [-] tidak Ada
Interaksi keluarga (jelaskan):
Klien dan keluarga selalu berkomunikasi tentang penyakit yang dialami oleh klien. Namun
karena anak klien rumahnya berjauhan dan masih mempunyai anak kecil sehingga klien
tinggal sendirian dirumah. Kalau terjadi sesuatu dengan klien, kien selalu menghubungu
keluarganya. Klien tampak tidak ada yang menemani dirumah sakit.
Perhatianya (concern) tentang penyakit :Klien datang ke RS untuk memeriksakan
penyakitnya.
Ketika dirawat di rumah sakit menyebabkan perubahan peran yang bermakna : tidak
Aktivitas social : [-] Aktif [√] Tebatas [-] Tidak ada. Sebelum sakit aktif
Aktif berpatisipasi dalam hal : Pengajian dan acara pertemuan / kegiatan di RT
Perasaan kenyamanan dalam situasi social (subjektif): [√]Nyaman [-] Tidak nyaman
DS :
 Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi dan untuk memenuhi kebutuhanya
mengandalkan anaknya yang bekerja.
 Pasien mengatakan tidak memiliki ketrampilan yang bisa dikerjakan saat menganggur
di rumah karena mudah lelah saat beraktivitas.
 Pasien mengatakan merasa dirinya perlu pengobatan yang serius
 Pasien mengatakan akan rutin minum obat
  Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain

DO :
 Pasien tampak ragu- ragu menjawab pertanyaan petugas
 Pasien tampak cemas dengan keadaan penyakitnya
 Bila ada petugas lebih sering diam dan banyak tidur
 Pasien tidak ada yang menemani di RS, anak-anaknya belum ada yang berkunjung.

8. Pola seksual dan reproduksi (Laki-laki)

Riwayat masalah prostat : [√] Ada [-] Tidak ada
Riwayat perdarahan dan lesi: [-] Ada [√] Tidak ada
Riwayat penyakit menular seksual :[-] Ada [√] Tidak ada
Kesimpulan dari data Pola seksualitas dan reproduksi, yang akan dilanjutkan untuk
dirumuskan pada analisa data :
DS : Pasien mengatakan memiliki penyakit prostat sejak setahun yang lalu dan rencananya
akan dioperasi
DO :
 Kulit pasien tampak sudah mengendor

9. Pola koping dan toleransi stres data psikologis

Tanda-tanda stress berlebihan (menangis, meremes-remes tangan, megepalkan tinju)
jelaskan : pasien masih dalam fase anger dimana belum menerima kondisi yang dialaminya
sekarang
cara utama mengalami stress? tidur
Hal yang menjadi perhatian berkaitan dengan hospitalisasi/penyakit: (finansial, perawatan
diri) dalam perawatan diri, klien dibantu oleh istrinya dan anaknya dari mulai personal
hygyne, mobilisasi, dan toileting.
Apakah pernah mengalami kehilangan (loss) dalam satu tahun terakhir: [- ] iya [√ ] tidak.
DS:
 pasien mengatakan akan membutuhkan biaya yang banyak jika selalu masuk rumah
sakit
 pasien mengatakan biaya selama di rumah sakit sudah ikut BPJS, namun kesulitan
dalam biaya setiap hari selama di rawat
DO:
  Pasien tampak putus asa
 Pasien selalu meminta untuk cepat pulang
10. Pola nilai-nilai dan keyakinan data spiritual
Agama : [√] Islam [-] Kristen [-] Protestan [-] Katolik [-] Hindu [-] Budha [- ] Yahudi [-]
lainya
Tanyakan kepada klien tentang
Keterbatasanya dalam menjalankan agama: SMRS klien selalu melaksanakan sholat 5
waktu, tapi setelah dirawat klien tidak pernah sholat dengan alasan lemas dan tidak bisa
melakukan sholat.
Praktik beragamnya: klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
DS:
 Pasien mengatakan tidak dapat berdiri secara tegak sehingga kesulitan untuk
melakukan shalat
 pasien mengatakan selama di RS belum melakukan shalat
 Pasien mengatakan percayakan kesembuhanya pada Allah SWT
 Pasien mengatakan tidak pernah sholat karena merasa tidak suci karena selalu keluar
air kencing tanpa disadari
DO:
 Pasien terlihat selalu tertidur saat petugas datang
 Pasien lebih banyak diam

C. Pemeriksaan penunjang diagnostik

1. Pemeriksaam Laboratorium
Tanggal : 19/05/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hemoglobin L 12,0 g/dl 11,2-17.3
Leokosit L 7670 /ul 3800-10600
Hematokrit L 36 % 40-52
Eritrosit L 4.2 10^6/ul 4,4-5,9
Trombosit N 224..000 /ul 150.000-440.000
MCV N 85,8 Fl 80-100
MCH N 28,4 Pg 26-34
MCHC N 33,1 % 32-36
RDW N 12.9 % 11,5-14,5
MPV N 10,0 Fl 9,4-12,4
Hitung jenis
Basofil N 0,5 % 0-1
Eosinofil N 2,6 % 2-4
Batang L 0,5 % 3-5
 Segmen N 67,3 % 50-70
Limfosit L 17,9 % 25-40
Monosit H 11,2 % 2-8
Kimia Klinik
Ureum darah H 41.3 Mg/dl 14.98-38.52
Kreatinin darah H 2.18 Mg/dl 0,5- 1,5
Natrium L 138 mEq/L 135-145
Hematologi
APTT H 59,5 detik 29.0-40.2

Terapi

1. Flunarizine TAB

2. ATORVASTATIN 20 MG TAB

3. DILITIAZEM HCL TAB 300 MG

4. LISINOPRIL TAB 10 MG

5. RL 10 TPM

6. ALPRAZOLAM 0,5 MG TAB

7. NITROKAF RETARD 2,5 MG

8. MINIASPI

9. BRIUNTA 90 MG TAB

10. DULCOLAX SUPP ADULT 10 MG

11. ONDANSENTRON
D. nalisa data
Nama klien : Tn.A Tanggal masuk : 30 Maret 2020
Ruangan : ICCU
Diagnosa medis : NSTEMI (NON ST-ELEVASI MIOCARD INFARC)

Data Subyektif dan Masalah

Tgl Etiologi
Obyektif Keperawatan
24 Mei DS: Agen injury Nyeri akut
2017 Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan, nyeri menjalar kebahu belakang dengan skala 7 dan biologis
dirasakan hilang timbul
1. DO :
KU pasien lemas
Pasien tampak menyeringai kesakitan
Dispnea
Pasien tampak gelisah
TD : 100/80 mmHg, N : 77 x/menit, RR: 22 X/menit
2. Ds : pasien mengatakan mengalami nyeri dada, lemas dan kelelahan Cardiac output Penurunan curah
DO : TD : 100/80 mmHg jantung
RR : 20 x/ menit
HR :67 X / menit
S : 36 C
Pasien tampak lemas
Kulit pasien tampak pucat

3. DS : Pasien mengatakan sesak nafas karena nyeri dada dispnea Ketidakefektifan

DO : dispnea pola nafas
Pernafasan cuping hidung
Penggunaan otot bantu pernafasan
Nafas pendek dan dangkal
RR: 22 x/menit
Tampak pasien memegangi dada

4. DS: Kelemahan Intoleransi

 pasien mengeluh badan terasa lemas seperti tidak memiliki tenaga pada seluruh tubuhnya aktivitas
 dan mudah lelah, inginya tiduran terus, masih bisa beraktivitas namun tidak dapat berjalan
melebihi 60 meter, badan terasa lemas pada bagian punggung menjalar ke
ekstermitas,dengan skala 4,lemas saat beraktivitas ringan.

DO:
 KU pasien lemah
 Klien ADL sebagian di bantu perawat
 Aktivitas klien terbatas hanya tirah baring
 Denyut nadi :Teratur 57 x/menit, tekanan darah: 140/90 mmHg(berbaring)
 Klien terlihat tidak nyaman setelah beraktivitas
5. DS : Krisis situasi Ansietas
 pasien mengatakan takut bila penyakitnya tidak kunjung sembuh
 Pasien mengatakan ingin sehat dan beraktivitas seperti biyasanya
DO :
 Pasien terlihat cemas
 Pasien terlihat kurang perhatian dengan lingkungan sekitar
 Ekspresi wajah pasien terlihat datar

6. DS: Kurang sistem Ketidakefektifan

 Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi dan untuk memenuhi kebutuhanya pendukung performa Peran
mengandalkan anaknya yang bekerja.
 Pasien mengatakan tidak memiliki ketrampilan yang bisa dikerjakan saat berada di
rumah karena mudah lelah saat beraktivitas
 DO:
 Pasien tampak cemas dengan keadaan penyakitnya
 Bila ada petugas lebih sering diam dan banyak tidur
 Pasien di tunggui oleh istrinya saja, anak-anaknya belum ada yang berkunjung

7. DS: Kurangnya Resiko

 Pasien mengatakan tidak dapat berdiri secara tegak sehingga kesulitan untuk integrasi sosial Hambatan
melakukan shalat Religiositas
 pasien mengatakan selama di RS belum melakukan shalat
 Pasien mengatakan percayakan kesembuhanya pada Allah SWT
 Pasien mengatakan tidak sholat karena merasa tidak suci karena air kencing keluar
tanpa disadari
DO:
 Pasien terlihat selalu tertidur saat petugas datang
 Pasien lebih banyak diam

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan cardiac output

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dispnea

 4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Keletihan

5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi

6. Ketidakefektifan performa peran berhubungan dengan kurang sistem pendukung

7. Resiko hambatan religiositas berhubungan dengan kurangnya integrasi sosial

F. Rencana keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
.

Risiko ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pantau kadar serum elektrolit yang
1.
3x24 jam, diharapkan klien dapat terpenuhi abnormal
DS:
kebutuhan elektrolitnya. 2. Pantau adanya tanda dan gejala over hidrasi
Pasien mengatakan badannya
yang memburuk atau dehidrasi
terasa lemas seperti tidak Kriteria Hasil:
3. Monitor hasil laboraturium yang relevan
memiliki tenaga pada seluruh
Indikator IR ER dengan keseimbangan cairan
tubuhnya dan mudah lelah, Serum kalium 3 5
4. Berikan cairan yang sesuai
inginya tiduran terus, masih bisa Serum kreatinin 2 5
Serum natrium 3 5 5. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral
beraktivitas namun tidak dapat Keterangan :
 berjalan melebihi 100 meter, 1. Keluhan ekstrim 6. Berikan suplemen elektrolit tambahan yang
badan terasa lemas pada bagian 2. Keluhan berat diresepkan
punggung menjalar ke 3. Keluhan sedang 7. Lakukan tindakan tindakan untuk
ekstermitas,dengan skala 4. Keluhan ringan mwngontrol kehilangan elektrolit yang
4,lemass saat beraktivitas berat. 5. Tidak ada keluhan berlebihan
Pasien mengatakan mual saat 8. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan
masuk makanan gejala ketidakseimbangan cairan atau
DO: Ku pasien lemas elektrolit.
Membran mukosa pasien kering
Elastisitas kulit kurang
Lab:

Hb: 11,0 Ht: 34 Ka: 7,8 creatinin: 3

Na: 130

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji status fisiologis pasien yang
dengan Keletihan 3x24 jam, diharapkan toleransi aktivitas teratasi menyebabkan kelelahan sesuai dengan
kortek usia dan perkembangan
DS: Kriteria Hasil:
2. Monitor asupan nutrisi untuk mengetahui
 pasien mengeluh badan terasa
sumber energi yang adekuat
lemas seperti tidak memiliki
3. Monitor sistem kardiorespirasi pasien
tenaga pada seluruh tubuhnya Indikator IR ER
Frekuensi nadi ketika selama kegiatan
dan mudah lelah, inginya 3 5
beraktivitas 4. Monitor lokasi sumber ketidaknyamanan
tiduran terus, masih bisa
Frekuensi pernafasan ketika selama aktivitas
beraktivitas namun tidak 3 5
beraktifitas
 dapat berjalan melebihi 100 Tekanan darah sistolik dan 5. Monitor respon oksigen pasien
3 5
meter, badan terasa lemas diastolik ketika beraktivitas 6. Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
pada bagian punggung Jarak berjalan 3 5 dialami psien yang bisa mempengaruhi
Kekuatan tubuh bagian atas 3 5
menjalar ke Kekuatan tubuh bagian fungsi kognitif pemantauan diri dan
3 5
ekstermitas,dengan skala bawah pengaturan aktivitas pasien
4,lemass saat beraktivitas Kemudahan dalam 7. Ajarkan pasien mengungkapkan perasaan
berat. melakukan aktivitas hidup 2 5 secara verbal mengenai keterbatasan yang
harian (ADL) dialami
DO: Kemampuan untuk berbicara
8. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan
 KU pasien lemah ketika melakukan aktivitas 3 5
kegiatan dan teknik manajemen waktu untuk
 Klien ADL sebagian di bantu fisik
Keterangan : mencegah kelelahan
keluarga
1. Keluhan ekstrim 9. Bantu pasien untuk menjadwalakan periode
 Aktivitas klien terbatas hanya
2. Keluhan berat istirahat
tirah baring
3. Keluhan sedang 10. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan
 Denyut nadi :Teratur 57
4. Keluhan ringan baik secara farmakologis maupun non
x/menit, tekanan darah: 190/90
5. Tidak ada keluhan farmakologis dengan tepat
mmHg(berbaring)
Klien terlihat tidak nyaman
setelah beraktivitas

3. Ansietas berhubungan dengan krisis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Anxiety reduction
situasi 1x24 jam, diharapkan tidak mengalami ansietas:
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
DS : Kriteria Hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
 pasien mengatakan perilaku pasien
 takut bila penyakitnya Indikator IR ER 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
tidak kunjung sembuh Rasa takut yang disampaikan 3 5 dirasakan selama prosedur.
secara lisan
 Pasien mengatakan 4. Temani pasien untuk memberikan
Peningkatan tekanan darah 3 5
ingin sehat dan Tidak dapat beristirahat 3 5 keamanan dan mengurangi takut.
beraktivitas seperti Menggunakan strategi 3 5 5. Dengarkan dengan penuh perhatikan.
biyasanya koping efektif 6. Identifikasi tingkat kecemasan
Mempertahankan konsentrasi 3 5
DO : Keterangan : 7. Bantu pasien mengenal situasi yang
 Pasien terlihat cemas 1. Tidak mandiri menimbulkan kecemasan
 Pasien terlihat kurang 2. Dibantu orang dan alat 8. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perhatian dengan 3. Dibantu orang perasaan ketakutan, persepsi.
lingkungan sekitar 4. Dibantu alat 9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

 Ekspresi wajah pasien 5. Mandiri penuh

terlihat datar

4. Ketidakefektifan performa peran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji tngkat pengetahuan
berhubungan dengan kurang sistem 4x24 jam, diharapkan tidak mengalami 2. Kaji lebih lanjut tentang koping
pendukung ketidakefektifan performa peran: 3. Monitor indikator stres
4. Menyediakan informasi mengenai pasien
DS: Kriteria Hasil:
sesuai dengan apa yang menjadi keinginan
Pasien mengatakan sudah tidak Indikator IR ER pasien
Bantuan kepada penerima 3 5
bekerja lagi dan untuk memenuhi 5. Mengajarkan mengenai cara meningkatkan
rawatan mengenai aktivitas
kebutuhanya mengandalkan rasa aman bagi pasien
hidup sehari hari
 anaknya yang bekerja. Pemberian dukungan emosi 3 5
Pasien mengatakan tidak memiliki pada penerima rawatan
Perhatian positif yang tulus 3 5
ketrampilan yang bisa dikerjakan
bagi penerima rawatan
saat berada di rumah karena mudah
Penyediaan lingkungan yang 3 5
lelah saat beraktivitas
nyaman
DO: Keterangan :
Pasien tampak cemas dengan 1. Tidak mandiri
keadaan penyakitnya 2. Dibantu orang dan alat
Bila ada petugas lebih sering diam 3. Dibantu orang
dan banyak tidur 4. Dibantu alat
Pasien di tunggui oleh istrinya saja, 5. Mandiri penuh
anak-anaknya belum ada yang
berkunjung

5. Resiko hambatan religiositas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi keinginan pasien terhadap
berhubungan dengan kurangnya 2x24 jam, diharapkan tidak mengalami hambatan ekspresi keagamaan
integrasi sosial religiositas:
2. Eksplorasi alternatif untuk beribadah
Kriteria Hasil:
DS:
3. Diskusikan mengenaiminat terhadap
 Pasien mengatakan tidak
Indikator IR ER keagamaan
dapat berdiri secara tegak Kualitas keyakinan 3 5
sehingga kesulitan untuk Kualitas harapan 3 5 4. Dengarkan dan kembangkan perasaan
Kemampuan berdoa 3 5
melakukan shalat mengenai waktu untuk beribadah
Kemampuan beribadah 3 5
 pasien mengatakan selama di Pengalaman spiritual 3 5
Keterkaitan dengan orang 3 5
 RS belum melakukan shalat lain 5. Bantu dengan memodifikasi cara memenuhi
Berinteraksi dengan orang 3 5
 Pasien mengatakan kebutuhan keagamaan karenaa
lain untuk berbagi ide, ketidakmampuan.
percayakan kesembuhanya pada
perasaan dan keyakinan
Allah SWT
Keterangan :
DO:
1. Tidak mandiri
 Pasien terlihat selalu tertidur
2. Dibantu orang dan alat
saat petugas datang
3. Dibantu orang
 Pasien lebih banyak diam 4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh
 CONTOH KASUS 2

Ny. G umur 50 Tahun masuk ke rumah sakit pada tanggal 31

maret 2020, dengan keluhan Sesak dan kaki bengkak. Sesak
sudah dialami pasien sejak + 2 hari yang lalu, sesak dialami
pasien walaupun sedang tidur, membuat pasien terbangun malam
karena sesak.Kaki bengkak keduanya. Pasien pernah dirawat
dengan keluhan yang sama dan dengan diagnosa yang sama.
Klien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya karna sesak. Tanda-
tanda Vital : Tensi=140/100 mmHg, Nadi=86 X/mnt, Suhu
Tubuh=36,5 0 C, Respirasi=16 X/mnt, Tinggi badan=155 cm,
Berat badan Sebelum sakit = + 65 Kg, Saat sakit = 70 Kg
.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. G.R DENGAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF (GJK)

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama / nama panggilan : Ny. G

TTL / Usia : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : islam

Pendidikan : SLTA
Alamat : Buluran

Tanggal/Jam MRS : 31 Maret 2020

Diagnosa Medik : CHF

B. Genogram

Ket. : : Laki=laki. : Perempuan. : Klien.

: Tinggal Serumah. / : Meninggal.

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Sesak dan kaki bengkak.
2. Riwayat Keluhan Utama :
Sesak sudah dialami pasien sejak + 2 hari yang lalu, sesak dialami pasien
walaupun sedang tidur, membuat pasien terbangun malam karena
sesak.Kaki bengkak keduanya.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Kaki bengkak.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan dengan diagnosa
yang sama.
DM (-), Jantung (+), Paru (-), Ginjal (-), penyakit, Liver (-).
5. Psikososial :
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
 Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas
seperti biasa.

-Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :

Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
6. Riwayat Spiritual
- Sistem dukungan dalam keluarga :
Cukup baik ditandai adanya keluarga yang menjaga klien di rumah
sakit.
- Kegiatan Keagamaan :
Sebelum sakit klien cukup aktif di kegiatan kerohanian

D. Aktivitas sehari – hari

1. Nutrisi
No Kondisi sebelum sakit Saat sakit/di kaji

1 Selera Makan Baik, 3 X sehari, Tidak ada napsu makan,

porsi dihabiskan. makan bubur + 4-5
sendok saja kalau lebih
rasa mual/muntah

Bubur saja.

Nasi, lauk, sayur dan Jadi tidak teratur,

2 Menu makanan buah. tergantung, napsu
Cukup teratur, pagi, makan.

3 Frekuensi Makan siang, dan malam Tidak ada yang enak

Biasa saja, semua di Tiada

makan.
4 Makanan yang
disukai Tiada
Biasa, pakai sendok
Pembatasan pola
makan.
 5 Cara makan Biasa, pakai sendok Tiada

Ritual saat makan Tiada

2. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/dikaji

1 Jenis minuman Air putih Air putih

2 Frekuensi minum Sering apalagi bila Di atur untuk sedemikian
haus/habis rupa hingga dapat minum
kerja/sesudah makan 1 x 24 jam sesuai takaran
output dan input cairan.
Saat ini pemasukkan
Tercukupi cairan dalam tubuh
3 Kebutuhan cairan disesuaikan dengan
output cairan tujuan
mengurangi
penumpukkan cairan.
Minum air putih dan
Minum air bila melalui pemberian cairan
4 Cara pemenuhan haus/habis Infus.
kerja/sesudah makan

3. Eliminasi ( BAK & BAB )

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/ dikaji

1 Tempat pembuangan BAB di WC BAB di WC

2 Frekuensi (waktu) 1 – 2 X Sehari Terakhir 1 hari yang
Konsistensi lalu
3 Lunak, warna kuning, Lunak, warna kuning,
bau biasa.
 Obat pencahar Tidak menggunakan bau biasa.
4 Ada, Dulcolax Syr. 3 X
1 cth

4. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji

1 Jam Tidur
- Siang - Jarang tidur siang -Aktivitas lebih banyak
- Malam - 22.00 – 05.00 di tempat, tidur
membuat tidur jadi
tidak menentu.
Tidak teratur.
2
3 Pola tidur Cukup teratur Tidak ada

4 Kebiasaan sebelum Tidak ada

tidur.
Sulit tidur nyenyak
Kesulitan Tidur karena nyeri
Tidak ada

5. Olah Raga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji

1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada

2 Jenis dan frekuensi - -
3 Kondisi setelah olah
raga - -

6. Personal hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji

1 Mandi :
a. Cara a. Siram pakai a. Siram pakai gayung,
gayung kadang hanya di lap.
b. Tergantung keadaan
b. Frekuensi b. Rata-rata 1 X bila terasa sesak,
sehari tidak mandi/di lap.
c. Gayung, handuk,
 sabun mandi, sikat
c. Handuk, gayung,
sabun mandi,
sikat. a. Belum cuci rambut
c. Alat mandi a. Pakai shampoo b. -
b. Seminggu sekali
2
a. Belum gunting kuku
a. Pakai gunting b. –
Cuci rambut :
3 kuku
a. Cara b. Bila kuku sudah
b. Frekuensi panjang
Gunting kuku : a. Pakai sikat gigi
a. Pakai sikat gigi b. Saat mandi/di lap
a. Cara b. 2 X sehari
b. Frekuensi

Gosok gigi

a. Cara
b. Frekuensi

7. Aktivitas/Mobilisasi Fisik
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit/di kaji

1 Kegiatan sehari-hari Hanya di rumah hanya di tempat tidur

2 pengaturan jadual Tidak ada tidak ada
3 Penggunaan alat Tidak ada tidak ada
bantu
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada.
pergerakkan tubuh

E. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum :
1. Keadaan sakit
Tampak sakit sedang

2. Tanda-tanda Vital :
 -Tensi : 140/100 mmHg
- Nadi : 86 X/mnt
- Suhu Tubuh : 36,5 0 C
- Respirasi : 16 X/mnt
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Berat badan : Sebelum sakit : + 65 Kg
Saat sakit : 70 Kg

II. Kepala dan wajah

a. Kepala
Inspeksi

1. Warna rambut : Beruban

2. Rontok : Tidak
3. Kesimetrisan : Tidak
4. Ketombe : Tidak
5. Penyebaran : Merata
6. Alopesia : Tidak
7. Bentuk kepala : Bulat
8. Bau : Tidak

Palpasi

1. Nyeri tekan : Tidak ada

2. Benjolan pada kepala : (-)

b. Wajah
Inspeksi
1. Pergerakan wajah : Tidak ada
2. Ekspresi : Meringis
3. Pigmentasi : Tidak ada
4. Acne : Tidak ada
5. Tremor : Tidak ada

III. Mata
Inspeksi :
 a. Kelopak mata : Warna marah
b. Sklera : Warna merah muda
c. Conjungiva : Anemis (-)
d. Pupil dan refleks : (+)
e. Visus : Normal
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Normal
IV. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Nasal septum : Tegak lurus
b. Membrane mukosa : Warna kemerahan
c. Obstruksi : Tidak ada
Palpasi

a. Sinus frontalis : Nyeri (-)

b. Sinus Maksilaris : Nyeri (-)

V. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris (+)
b. Daun telinga
- Warna : Kuning langsat
- Lesi : (-)
c. Liang Telinga
- Serumen : (-)
- Otore : (-)
- Peradangan : (-)
Fungsi pendengaran : Baik

VI. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
- Bentuk : simetris (+)
- Kondisi : Lembab
- Warna : Normal
 - Lesi : (-)
b. Mukosa Mulut
- Warna : Merah
- Tekstur : Lembut
- Lesi : (-)
c. Geligi
- Jumlah : Caries (+)
- Warna : Agak Kuning
d. Lidah
- Warna : Beslag (-)
- Tekstur : Halus
- Tremor : Tidak
e. Palatum
- Warna :
- Kontur :
- Gerakan : (-)

f. Tonsilar
- Ukuran :
- Warna : kemerahan
- Eksudat : (-)
Palpasi
a. Pipi
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
b. Palatum
- Pembengkakan : (-)
- Fisura : (-)
c. Lidah
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
- Massa : (-)

VII. Leher
Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo matang
 b. Pembengkakan : (-)
c. Tiroid : pembengkakan (-)
Palpasi
a. Kelenjar limfe
- Keadaannya : -
- Lokasi : -
b. Kelenjar Tiroid : Pembengkakan (-)
c. Letak trakea : Normal
d. Kaku Kuduk : (-)

VIII. Toraks dan paru

Inspeksi
a. Bentuk Tulang belakang : Tegak
b. Bentuk dada : Normal 1 : 2
c. Kesimetrisan saat inspirasi dan ekspirasi: simetris
d. Irama pernapasan : teratur
e. Jenis pernapasan : Bronchovesikuler
Palpasi
a. Massa : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi

a. diatas permukaan paru

Auskultasi

a. Bunyi suara napas : Ronkhi +/+, Wheezing -/-

IX. Jantung
Inspeksi
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________
Palpasi
Terhadap getaran pada masing-masing di atas area
a. Aorta :
b. Pulmonal :
c. Trikuspidalis :
d. Mitral :
 e. Ictus cordis :
Perkusi

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________

Auskultasi

a. Bunyi Jantung I :
b. Bunyi Jantung II :

X. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
- warna : Sawo matang
- Karakteristik :
- permukaan : akral hangat berkeringat
- Jaringan parut : (-)
- Lesi : (-)
b. Umbilikus
- Letak : memusat
- kontur : Menonjol
Palpasi
a. keadaan Abdomen : Datar dan lemas
b. Nyeri tekan : (-)
c. Nyeri lepas : (-)
d. Massa : (-)

Hepar ( Metode satu tangan )

a. Teraba : (-)
b. Keadaan :
Limpa
a. Teraba : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi ( Semua kuadran)
 a. Tympani : (-)
b. Pekak : (+)
Batas Hepar

a. Rentang hepar :
b. Batas atas pada intercostals :
Limpa

a. Batas :
b. Pekak :
Lambung

a. Tympani :
b. Pekak :
Auskultasi

a. Bising Usus : (+)

XI. Genetalia dan anus

Inspeksi
a. Peradangan/Warna kemerahan : (-)
b. Meatus uretra :
c. orifisium uretra :
d. Cairan yang keluar : (-)
e. Hernia : (-)
f. Kateter : terpasang

XII. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi

1. Simetris : (+)
2. Oedema : (+) Kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (+)
6. Kekuatan pada setiap sendi : (+) lemah
b. Ekstremitas
 Inspeksi

1. Simetris : (-)
2. Oedema : (+) kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (-)
6. Kekuatan pada setiap sediri : Lemah

c. Kulit
Inspeksi

1. Warna : Sawo matang

2. Turgor kulit : Jelek
3. Kelembaban : (+)
4. Tekstur :
5. Lesi :
6. Suhu :
d. Kuku
1. Bentuk :
2. Warna kuku :
3. lekukan :
Palpasi

Menekan kuku dengan ibu jari : nyeri (+)

XIII. Pemeriksaan penunjang

1. X thoraks photo
Kesan : CHF Fc III ec HHD

OMI Inferior

Pembesaran jantung

2. EKG
Kesan : CHF fc III ec HHD
OMI Inferior
3. Pemeriksaan Laboratorium :
- kesan dalam batas normal
 4. Rencana pemeriksaan lain :
- Lab. pemeriksaan :
TFG, TFH, UA, TG, Kolesterol, HDL, LDL, Na, K, Cl
- USG Abdomen

XIV. Therapi/pengobatan
1. IVFD NaCl 0,9 % + Furosemide 25 ampul (500 mg) 10 Micro-gtt/mnt.
2. OMZ injeksi 1 X 1 gr. I.V.
3. Captopril tab. 3 X 25 mg
4. Maintate 5 mg 1/2 – 0 - 0
5. Trizedon MR 2 X 1.
6. Ubi Q 3 x 1
7. Tromboaspilets 1 x 1
8. Simvastatin 20 mg 0 – 0 – 1
9. Dulcolax Syrup 3 x 1 Cth
10. Balance cairan/24 jam
11. EKG/hari
12. Monitor tanda –tanda vital
13. Follow Up hasil pemeriksaan laboratorium dan X-thorax photo.
Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan cepat mengalami 1. Posisi yang nyaman adalah duduk.

kelelahan. 2. kaki kanan dan kiri bengkak.
3. Porsi makan tidak dihabiskan
2. Pasien mengatakan sesak sangat terasa 4. Berat badan :
bila bekerja/ beraktivitas Sebelum sakit : + 65 Kg
Saat sakit : 70 Kg
3. Pasien mengatakan tidak ada napsu 5. Tampak meringis
makan makan. 6. Pemeriksaan fisik :
Ronkhi +/+, Wheezing -/-
4. pasien mengatakan badan rasa lemah- 7. Pemeriksaan Radiologi :
lemah. X Thoraks photo :
Kesan : CHF fc III ec HHD
8. EKG :
5. Mual (+), Muntah (-) Kesan : CHF fc III ec HHD
 Analisa data dan diagnosa keperawatan

Data Etiologi Masalah

1. DS : Disfungsi Miokard Curah Jantung tidak
- Pasien mengatakan cepat adekuat
mengalami kelehan.
- Pasien mengatakan sesak
bila beraktivitas Kontraktilitas menurun
DO :

- Batuk
- Edema ekstremitas bawah
- Pemeriksaan fisik :
+
Ronkhi /+. Beban jantung meningkat
- Gambaran EKG, kesan:
CHF fc III ec HHD.
- Gambaran X-Thoraks
photo :
Kesan : CHF fc III ec Gagal pompa ventrikel kiri
HHD dan pembesaran
jantung
Penurunan Curah Jantung

2. DS :
- Pasien mengatakan sesak
bila beraktivitas.
- Pasien mengatakan badan
rasa lemah.
- Pasien mengatakan badan
terasa lebih berat.
DO :
Disfungsi Miokard
Ketergantungan dalam
pemenuhan aktivitas
harian.
Kontraktilitas menurun

- Tampak letih dan tidak

bersemangat.
- Edema ekstremitas bawah
- BB bertambah : + 5 Kg
Beban jantung meningkat
saat sakit

Gagal pompa ventrikel kiri

 suplai darah jaringan
menurun

Metabolisme Anaerob

Asidosis metabolik

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas
 RENCANA ASUHANKEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. G Umur : 50 Tahun Ruang : ICCU

No Diagnosa Rencana asuhan keperawatan

Keperawatan
Tujuan/Kriteria Intervensi Rasionalisasi

1 Penurunan curah Tujuan : 1. Auskultasi nadi apikal, frekuensi dan 1. Biasanya terjadi takikardi untuk
jantung irama jantung serta bunyi jantung. mengkompensasi penurunan kontraktilitas
berhubungan Curah jantung 2. Palpasi nadi perifer ventrikuler
kembali adekuat. 3. PantauTekanan darah. 2. Penurunan curah jantung dapat
dengan
4. Kaji keadaan kulit bila ada sianosis menunjukkan menurunnya denyut
menurunnya Kriteria : atau pucat. nadi.Nadi mungkin cepat hilang atau tidak
kontraktilitas 5. Pantau produksi urine, produksi dan teratur saat dipalpasi.
miokard. - Tanda vital konsentrasi urine. 3. Pada GJK dini, sedang dan kronis,
dalam batas 6. Kaji perubahan sensori, kecemasan, tekanan darah dapat meningkat
DS : yang bisa letargi, bingung, disorintasi, dan berhubungan dengan SVR. Pada GJK
ditolerir. depresi. lanjut, tubuh tidak bisa lagi
- Pasien - Penurunan 7. Ciptakan lingkungan yang kondusif mengkompensasi dan dapat terjadi
mengatakan episode untuk istirahat. batasi aktivitas yang hipotensi.
cepat dispnea. dapat menambah beban kerja jantung. 4. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
mengalami - Dapat ikut 8. Tinggikan kaki, hindarkan tekanan perifer sekunder terhadap tidak
kelelahan. serta dalam pada daerah lutut dan dorong untuk adekuatnya curah jantung, vasokontriksi,
- Pasien aktivitas yang aktivitas/ambulasi sesuai toleransi. dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai
mengatakan dapat 9. Kolaborasi dengan dokter untuk refraktori GJK. Area yang sakit sering
sesak bila mengurangi pemberian pengobatan sesuai indikasi. berwarna biru atau belang karena
beraktivitas beban kerja 10. Dokumentasi semua hasil pemeriksaan peningkatan kongesti vena.
DO : jantung. dan tindakan keperawatan. 5. Ginjal berespon untuk menurunkan curah
jantung dengan menahan cairan dan
- Batuk natrium. Biasanya produksi urine
- Edema menurun selama sehari karena
ekstremitas perpindahan cairan ke jaringan tetapi
bawah dapat meningkat pada malam hari
- Pemeriksaan sehingga cairan berpindah kembali ke
 fisik : Ronkhi sirkulasi bila pasien tidur.
+
/+. 6. Dapat menunjukkan tidak adekuatnya
- Gambaran EKG, perfusi serebral sekunder terhadap
kesan: CHF fc penurunan curah jantung.
III ec HHD. 7. Istirahat fisik harus dipertahankan selama
- Gambaran X- GJK akut atau refraktori untuk
Thoraks photo, memperbaiki efisiensi kontraksi jantung
Kesan : CHF fc dan menurunkan kebutuhan/konsumsi
III ec HHD dan oksigen miokard dan kerja jantung
pembesaran berlebihan.Stres emosi menghasilkan
jantung vasokontriksi, yang meningkatkan tekanan
darah dan meningkatkan frekuensi/kerja
jantung.
8. Menurunkan stasis vena dan dapat
menurunkan insiden
thrombus/pembentukan embolus.
9. Meningkatkan proses kesembuhan klien.
10. Menjadi pedoman lanjutan bagi
pelaksanaan asuhan keperawatan
 Intoleransi 1. Untuk menentukan sejauh mana
aktivitas ketidakmampuan klien melakukan
2 berhubungan Tujuan : 1. Kaji kemampuan klien sejauh mana perawatan diri secara mandiri tanpa
dapat beraktivitas dan aktivitas yang menambah beban kerja jantung.
dengan Kembali dapat dapat dilakukan tanpa menambah
penimbunan cairan beraktivitas beban kerja jantung. 2. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
dalam tubuh. seperti biasanya aktivitas karena efek obat (Vasodilatasi),
perpindahan cairan (diuretik), atau
DS : Kriteria : 2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan pengaruh fungsi jantung.
sesudah beraktivitas, takikardi,
- Pasien - Dapat disritmia, dispnea, berkeringat dan
mengatakan memenuhi pucat/sianosis. 3. Kelemahan adalah efek samping beberapa
sesak bila kebutuhan obat (Beta blocker, tranquilizer, atau
beraktivitas. perawatan diri sedatif. Nyeri dan program penekanan
- Pasien sendiri 3. Kaji presipitor/ penyebab kelemahan stress memerlukan energy dan
mengatakan - Meningkatnya umum, penumpukan cairan, nyeri atau menyebabkan kelemahan.
badan rasa toleransi obat-obatan.
lemah. terhadap
- Pasien aktivitas yang 4. dapat menunjukkan peningkatan
mengatakan diinginkan dekompesasi jantung karena aktivitas
badan terasa dilakukan. yang berlebihan.
lebih berat. - berkurangnya
DO : kelemahan 4. Evaluasi peningkatan toleransi
dan kelelahan terhadap aktivitas. 5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri
- Tampak sesak yang klien tanpa mempengaruhi stress miokard/
napas dirasakan. 5. Berikan bantuan dalam beraktivitas kebutuhan oksigen berlebihan.
- Tampak letih
dan tidak untuk pemenuhan kebutuhan perawatan
bersemangat. diri sesuai indikasi. selingi periode
- Edema aktivitas dengan periode istirahat
ekstremitas
bawah.
- BB bertambah :
+ 5 Kg saat 6. Kolaborasi dengan mengikutkan klien 6. Meningkatkan proses kesembuhan klien.
sakit dalam program rehabilitasi
jantung/aktivitas.

7. Dokumentasi semua hasil pencapaian 7. Menjadi pedoman lanjutan bagi

dan tindakan keperawatan yang pelaksanaan asuhan keperawatan
dilaksanakan