FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien & Keluarga

Nama pasien : Nama Ayah/Ibu :

Usia : Usia Ayah/ibu :

Jenis kelamin : Agama :

Anak ke dari bersaudara Alamat :

Tgl masuk : Suku bangsa :

Tgl pengkajian : Pendidikan :

Diagnosa medis : Pekerjaan :

II. Keluhan utama

III. Keadaan sakit saat ini

IV. Riwayat anak pada masa

1. Prenatal
 2. Intranatal

3. Postnatal

V. Riwayat Kesehatan Masa lalu

1. Riwayat masa kanak-kanak :

2. Pernah dirawat di RS :

3. Obat obatan yang digunakan :

4. Tindakan (operasi) :

5. Alergi :

6. Kecelakaan :

7. Imunisasi dasar :
 VI. Riwayat keluarga (disertai genogram)

Riwayat sosial

1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :

VII.Kebutuhan dasar
1. Nutrisi

2. Eliminasi

3. Istirahat tidur

4. Aktifitas
VIII. Pemeriksaan tingkat pertumbuhan & perkembangan
BB : awal 32,5 kg, saat dikukur 31kg
TB : 110 cm
Pertumbuhan fisik An. A sesuai menurut usia dan tidak ada masalah. An. A saat ini
berusia 9 tahun sedang dalam tahap perkembangan autonomy vs shame, doubt
(otonomi vs perasaan malu, dan ragu). Dalam tahap perkembagan ini akan sudah mulai
mencoba mandiri dalam tugas tumbuh kembang seperti dalam motorik kasar dan halus :
berjinjit, memanjat, berbicara, dll. Mulai memiliki rasa malu dan keraguan dalam
bertindak sehingga seringkali minta pertolongan atau persetujuan dari orang tuanya. Ibu
pasien mengatakan An. A sekarang sudah mulai ingin makan sendiri, bermain mobil –
mobilan sambil memanjat kursi, dll.

IX. Tinjauan sistem

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum :
2. Pengkajian kardiovaskuler
a. Nadi, denyut apeks-frekuensi, irama dan kualitas :
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada (toraks) :
Adanya deformitas :
Bunyi jantung :
c. Tampilan umum
Tingkat aktivitas :
Perilaku, apatis, gelisah, ketakutan :
Jari tubuh (dubbling) pada tangan dan kaki :
Kulit suhu kulit :
Warna :
Elastisitas :
Suhu tubuh :
d. Edema
Periorbital :
Ekstremitas :
3. Pengkajian respiratori
a. Bernafas :
Frekuensi pernafasan, kedalaman dan kesimetrisan :
Pola nafas : apnea, takipnea :
Retraksi :
Pernafasan cuping hidung :
Posisi yang nyaman :
b. Hasil auskultasi toraks :
Bunyi nafas :
Fase ekspirasi dan inspirasi memanjang :
c. Hasil pemeriksaan toraks :
Lingkar dada :
Bentuk dada :

4. Pengkajian neurologi
a. Tingkat kesadaran :
b. Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala :
Fontanel :
Lingkar kepala :
c. Reaksi pupil
Ukuran :
Reaksi terhadap cahaya :
d. Aktifitas kejang
Jenisnya :
Lamanya :
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri :
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial :
Refleks patologis :
g. Kemampuan intelektual
Perkembangan menulis & menggambar :
Kemampuan membaca :
5. Pengkajian gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor kulit :
Membran mukosa : m
Asupan & haluaran :
Nyeri :
Kekakuan :
Bising usus :
Muntah :
Feses :
Kram :
6. Pengkajian renal/ginjal
a. Fungsi ginjal
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik :
Disuria :
Pola berkemih (lancar/menetes) :
Adanya acites :
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah) :
b. Karakteristik urine dan urinasi
Urine tampak bening atau keruh :
Warna :
Bau (amoniak atau aseton) :
Berat jenis : -
Menangis saat berkemih :
c. Genetalia
Iritasi :
Sekret :

7. Pengkajian muskuloskeletal
a. Fungsi motorik kasar :
Ukuran otot (adanya atropi/hipertropi otot) :
Tonus otot (spatis, rentang gerak terbatas) :
 Gerakan abnormal :
b. Fungsi motorik halus

c. Kontrol postur

d. Persendian
Rentang gerak :
Kontraktur :
Adanya edema dan nyeri :
Tonjolan abnormal :
e. Tulang belakang
Lengkung tulang belakang (scoliolisis, kifosis) :

8. Pengkajian hematologi
a. Kulit
Warna :
Adanya ptechea, memar :
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/fungsi vena :
b. Abdomen
Pembesaran hati :
Pembesaran limpa :

9. Pengkajian endokrin
a. Status hidrasi
Poliuria :
Polifagia :
Polidipsi :
Kulit kering :
b. Tampilan umum
Alam perasaan :
Iritabilitas :
Sakit kepala :
 Gemeteran :

10. Obat obatan saat ini

No Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

11. Pemeriksaan laboratorium :

No. Jenis pemeriksaan Nilai normal Nilai saat ini Satuan

Pemeriksaan darah lengkap

Ringkasan Riwayat Keperawatan:
Data Fokus (DS dan DO)
DS :

DO :

12. Analisa data

No Data fokus Masalah Etiologi

1
13. Prioritas masalah
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Usia :

Jenis Kelamin : Dx medis :

Tgl masuk RS : Tgl pengkajian :

No Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

. -
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama klien : Usia :

Jenis Kelamin : Dx medis :

Tgl masuk RS : Tgl pengkajian :

Implementasi ke -

Tanggal / Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Paraf

Jam