RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Firli Ubaidillah

Tempat Praktik : RSI SA/ Baitul Athfal
Tanggal : 29 Maret 2024
I. Identitas klien
Nama : An. A
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Genuk
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 26 Maret 2024
Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2024
Sumber Informasi : RM, Wawancara, Observasi
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Muntah hebat sejak pagi BAB cair 4x.
2. Riwayat penyakit sekarang
Diare 4x cair, muntah 2x.
3. Riwayat penyakit dahulu
keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama.
4. Diagnosa Medis
Diare
III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini
Ibu pasien mengatakan pasien diare sebanyak 4x, pasien muntah 2x, tampak lemas
dan tidak nafsu makan.
IV. Analisa Data (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)
No Data Etiologi Masalah Ttd
1. DS:
- Ibu pasien
mengatakan
Kehilangan
pasien diare Hipovolemia
cairan aktif
sebanyak 4x
- Ibu pasien
mengatakan
 muntah 2x
DO:
- Pasien tampak
lemas
- Pasien tampak
pucat
2. DS : Ibu pasien
mengatakan pasien
tidak nafsu makan
DO :
Faktor
- Pasien tampak Defisit nutrisi
psikologis
Lemas
- Porsi makan
sehari hanya 1
sendok

1. Diagnosis Keperawatan : Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif

Intervensi :

- Periksa tanda dan gejala hipovolemia

- Monitor intake dan output
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Implementasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Evaluasi
- S:
Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak diare
Ibu pasien mengatakan sudah tidak muntah
- O:
Pasien sudah tidak pucat lagi
Pasien terpasang infus RL
- A : Masalah teratasi
- P : Intervensi dihentikan
2. Diagnosis Keperawatan : Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
Intervensi
- Monitor asupan makanan
- Identifikasi status nutrisi
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan suplemen makan,jika perlu Berikan suplemen makan,jika perlu
Implementasi
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan suplemen makan,jika perlu
Evaluasi
- S:
Ibu pasien mengatakan pasien sudah nafsu makan
Ibu pasien mengatakan mau makan hanya 3 sendok, dan makan roti
- O:
Pasien sudah tidak tampak lemas
Pasien tampak mau makan
Porsi makan sehari 3 sendok
- A: Masalah teratasi
- P : Intervensi dihentikan