SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hemmia Florenta Br Tarigan
NIM : 180204088
Prodi : S1- Keperawatan
No. Telepon :081275701717

Mengetahui
Nama : Jasa Tarigan
Alamat : Lau Peranggunen
Ortu/Wali : Orangtua
No. Telepon :0813619268754

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya memahami resiko dan konsekuensi belajar di laboratorium dalam MASA
ANTISIPASI PENYEBARAN COVID-19.
2. Saya bersedia mengikuti protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Universitas Sari
Mutiara Indonesia.
3. Bersedia untuk mengikuti / mematuhi segala aturan yang ada, yaitu peraturan belajar
di laboratorium.
4. Segala resiko yang ditimbulkan selama proses pembelajaran praktik di laboratorium
menjadi tanggungjawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila kelak saya melanggar ataupun terdapat ketidak
benaran dalam pernyataan ini saya bersedia menanggung segala resiko yang terjadi.
Dengan ini saya sudah siap dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya
buat ini.

15,04,2021
Mengetahui, Pembuat Pernyataan,
Orang Tua Mahasiswa,

Hemmia Florenta
Br Tarigan