FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2020
Umur : 52 Tahun
Alamat : Perum ggm klatak
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : PRT
Jenis Kel. : Perempuan

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
√ Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis: Hipertensi, TBC, DM, Jantung, Ginjal, Rhematik, Kangker, dll
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Ny. H mengatakan semenjak kematian suaminya hidupnya terasa sulit, ekonomi semakin
menurun hingga menjual kedua rumahnya untuk bertahan hidup bersama dengan anaknya
yang hanya bekerja seadanya. Terlebih lagi semenjak 3 bulan yang lalu pada bulan Mei
2020 semenjak ada koroona Ny. H tidak bisa bekerja dan hanya mengandalkan bantuan
dari pemerintah. Ny. H merasa tidak berdaya dan hanya pasrah.

III. RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ….. ….. ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan 50 th ….. √ …..
4 Kekerasan dalam keluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan : Ny. H mengatakan anak dan menantunya tidak peduli dengan kehidupannya dan tidak
ingin tinggal bersamanya bahkan untuk bertahan hidup Ny. H bekerja sendiri.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
√ Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
  Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 23 Agustus 2020
1. Keadaan umum : cukup

2. Tanda vital:
TD: 130/ 90 mm/Hg
N: 89 x/m
S: 36, 7 C0
RR: 22 x/m
3. Ukur: BB 56kg TB 150cm
√ Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
√ Ya
Jelaskan: Ny. H mengatakan akhir-akhir ini tidak nafsu makan

5. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang

Pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dalam kategori kelompok resiko dengan penyakit
fisik kronis dan ibu hami/melahirkan

Masalah / Diagnosa Keperawatan

 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadapTransmisi Infeksi
√ Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :

Jelaskan:

Masalah / Diagnosa keperawatan :

√ Ketidak mampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Ny. H mengatakan menerima kondisi tubuhnya sampai saat ini
b. Identitas :
Ny. H mengatakan sebelum suami meninggal Ny. H menjalankan bisnis keluarga, setelah
suaminya meninggal Ny. H bekerja sebagai pembantu rumah tangga

c. Peran :
Ny. H mengatakan menalani perannya dengan baik sebagai pembantu rumah tangga

d. Ideal diri :
Ny. H mengatakan bersungguh-sungguh dalam bekerja guna memenuhi kebutuhan hidupnya

e. Harga diri :
Ny. H mengatakan hanya bisa pasrah menjalani kehidupannya yang seperti ini meskipun
anaknya sudah tidak ingin tinggal bersamanya

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Asietas √ Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ny. H mengatakan saat ini dekat dengan keluarga tempat Ny. H bekerja, dan menganggap
nya seperti keluarga sendiri
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Ny H mengatakan aktif dalam kegiatan pengajian yang ada di lingkungannya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Ny. H mengatakan tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguan penyesuaian

4. Masalah psikososial pada lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah dengan dukungan kelompok

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah dengan lingkungan

c. Masalah dengan pendidikan

Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah dengan pendidikan

d. Masalah dengan pekerjaan

Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah dengan pekerjaan

e. Masalah dengan perumahan/keluarga

Ny. H mengatakan hubungan dengan anak dan menantunya tidak berjalan dengan baik

f. Masalah dengan ekonomi

Ny. H mengatakan hanya pasrah dengan keadaan ekonominya saat ini

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah dengan pelayanan kesehatan

h. Masalah lainnya
Ny. H mengatakan tidak terdapat masalah lainnya

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi √ Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan
Ny. H mengatakan sangat yakin bahwa apapun yang teradi sudah di atur oleh Tuhan
b. Nilai
Ny. H megatakan berusaha menjadi yang lebih baik lagi dari sebelummnya dan setiap
kebaikan akan mendapat kebaikan juga
 c. Kegiatan ibadah
Ny. H mengatakan selalu mmenjalankan solat 5 waktu dan mengikuti pengajian yang di
adakan di lingkungan rumahnya
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........

VI. POHON MASALAH

VII. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. ……………………

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………
2. …………………..
3. ……………………
4. ……………………
IX. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:

DO:
2. DS:

DO:

3. DS:

DO:

4. DS:

DO:

dst DS:

DO:
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi Kriteria Hasil

No.
Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode ) (SLKI + No Kode)
 XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift