Lampiran 7

KEMENTRIAN KEMENKES RI
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl. Dr. Soetomo No. 46 Telp. (0562)631917, Fax (0562)638884
SINGKAWANG (KAL-BAR) Kode Pos 79123

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

(Modifikasi dari Keliat, B. A dan Akemat dalam Muhith 2015)
A. Identitas klien
Inisial :
Jenis kelamin :
Umur :
Informan :
Tanggal pengkajian :
No RM :
B. Alasan masuk

C. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu (ya/tidak)
2. Pengobatan sebelumnya (berhasil/kurang berhasil/tidak berhasil)
3. Riwayat psikososial
Pelaku/usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan
keluarga
Tindakan
kriminal
Jelaskan:
Masalah keperawatan :
4. Adakah anggota keluaraga yang mengalami gangguan jiwa (ya/tidak)
hubungan keluarga tentang gejala riwayat pengobatan dan perawatan
 Lampiran 7

Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah keperawatan :
D. Fisik
1. Tanda tanda vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik (ya/tidak)
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
E. Psikososial
1. Genogram
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
 Lampiran 7

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :
F. Status mental
1. Penampilan
Tidak rapi/ penggunaan pakaian tidak sesuai/ cara berpakaian tidak seperti
biasanya.
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
2. Tingkat kesadaran
Compos mentis/ apatis (sedasi)/ somnolensia/ sopor/ subkoma/ koma. Disorientasi
Waktu/ tempat/ orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
3. Pembicaraan
Cepat/Keras/ Gagap/ Inkoheran/Apatis/ Lambat/ Membisu/ Tidak mampu
memulai pembicaraan.
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
4. Afek
Adekuat/ inadekuat/ Datar/ Tumpul/ Labil
Jelaskan :
 Lampiran 7

Masalah keperawatan ;
5. Interaksi selama wawancara
Kooperatif/ Bermusuhan/ Tidak Kooperatif/ Mudah Tersinggung/ Kontak mata
kurang/ curiga
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
6. Persepsi
Halusinasi/ Ilusi/ depersonalisasi/ derealisasi
Jika halusinasi kaji:
 Isi Halusinasi

 Waktu dan frekuensi halusinasi

 Situasi Pencetus halusinasi

 Respon Klien

Tentukan Jenis Halusinasi:

Pendengaran/ Penglihatan/ Perabaan/ penghidu/ pengecapan/ lain-lain
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
7. Proses pikir
a. Arus pikir
Koheran/ inkoheran/ asosiasi longgar
Fligh of idea/ blocking/ pengulangan pembicaraan (persevarasi)
Tangansial/ sirkumstansiallity/ logorea
Neologisme/ Bicara lambat/ bicara cepat/ irelevansi
Main kata- kata/ afasi/ assosiasi bunyi/ lain-lain sebutkan
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
b. Isi pikir
Obsesif/ ekstasi/ fantasi
 Lampiran 7

Bunuh diri/ ideas of reference/ pikiran magis

Alienasi/ isolasi sosial/ rendah diri
Preokupasi/ pesimisme/ fobia
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
c. Bentuk Pikir
Realistis/ nonrealistis/ autistik/ dereistik
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang/ gangguan daya ingat jangka pendek/
gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih/ tidak mampu konsentrasi/ tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
10. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan/ gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita/ menyalahkan hal- hal diluar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
G. Kebutuhan kesiapan pulang
1. Makan
(bantuan minimal/bantuan total)
2. BAB/BAK
(bantuan minimal/bantuan total)
3. Mandi
(bantuan minimal/bantuan total)
4. Berpakaian/berhias
 Lampiran 7

(bantuan minimal/bantuan total)

5. Istirahat dan tidur
Tidur siang : s/d
Tidur malam : s/d
6. Penggunaan obat
(bantuan minimal/bantuan total)
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan (ya/tidak)
Perawatan pendukung (ya/tidak)
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan (ya/tidak)
Menjaga kerapihan rumah (ya/tidak)
Mencuci pakaian (ya/tidak)
Pengaturan keuangan (ya/tidak)
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja (ya/tidak)
Transportasi (ya/tidak)
Lain-lain (ya/tidak)
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
H. Mekanisme koping
a. Adaptif
Bicara dengan orang lain/ mampu menyelesaikan masalah/ teknik relaksasi/
olahraga/ aktivitas konstruktif
b. Maladaptif
Minum alkohol/ bekerja berlebihan/ menghindar/ mencederai diri sendiri
Masalah Keperawatan
I. Masalah psikososial dan lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan

 Lampiran 7

Masalah dengan pendidikan

Masalah dengan pekerjaan

Masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi

Masalah lainnya

Masalah keperawatan :
J. Kurang Pengetahuan tentang:
Penyakit jiwa/ Sistem pendukung/ Faktor presipitasi/ Penyakit fisik/ Koping/ Obat-
obatan
Lainnya :
Masalah keperawatan :
K. Aspek medik
Diagnosa medis

Terapi medis

Perawat

(.........................)
 Lampiran 7

FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

FORMAT DAFTAR MASALAH

Masalah

No Diagnosa Keperawatan Masalah Masalah teratasi Paraf

timbul

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama: No. RM: Ruangan:

No Tanggal/jam Tindakan keperawatan Evaluasi