RUMAH SAKIT

HARAPAN SEHAT JATIBARANG

Jl. Raya Jatibarang - Brebes, Janegara, Jatibarang - Brebes
Telp. (0283) 4511250, E-mail : rshs_jatibarang@asia.com

ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : P / L
(Mohon isi data diatas)

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada keterangan yang sesuai, serta coret yang tidak perlu
I. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1. Kegawatan Pernafasan
( ) Dispnea ( ) Nafas tidak teratur
( ) Ada sekret ( ) Nafas cepat dan dangkal
( ) Nafas melalui mulut ( ) SPO2 < normal
( ) Nafas lambat ( ) Mukosa orak kering
2. Kehilangan Tonus Otot
( ) Mual ( ) Sulit menelan
( ) Inkontinensia feses ( ) Inkontinensia urin
( ) Penurunan pergerakan tubuh ( ) Distensia abdomen
( ) Sulit bicara
3. Nyeri
( ) Ya, .............................................................................................................................
( ) Tidak
4. Perlambatan Sirkulasi
( ) Bercakap dan sianosis pada ekstremitas ( ) Gelisah
( ) Kulit dingin dan berkeringat ( ) Lemas
( ) Tekanan darah menurun ( ) Nadi lambat dan lemah

II. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik

( ) Melakukan aktivitas fisik
 ( ) Pindah posisi
( )
Dll, ..................................................................................................................................
III. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
( ) Mual ( ) Perubahan persepsi sensoris
( ) Nyeri akut ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Nyeri kronis ( ) Konstipasi
( ) Definisi perawatan diri ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
IV. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual:
( ) Ya, oleh ..........................................................................................................................
( ) Tidak
V. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
1. Perlu didoakan
( ) Ya, oleh .....................................................................................................................
( ) Tidak
2. Perlu bimbingan rohani
( ) Ya, oleh .....................................................................................................................
( ) Tidak
3. Perlu pendampingan rohani
( ) Ya, oleh .....................................................................................................................
( ) Tidak
VI. Status psikososial pasien dan keluarga
1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak?
( ) Ya, siapa ..................................................................................................................
Hubungan dengan pasien .......................................................................................
( ) Tidak
2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
( ) Tetap di rumah sakit
( ) Dirawat di rumah

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit? ( ) Ya ( ) Tidak