Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Informasi-Persetujuan Rujukan Radiologi

    Diunggah oleh

    sendal jepit
    4 tayangan1 halaman
    AWSDA

    Judul Asli

    Form Informasi-persetujuan Rujukan Radiologi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    AWSDA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Form Informasi-Persetujuan Rujukan Radiologi

    Diunggah oleh

    sendal jepit
    AWSDA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT

    HARAPAN SEHAT JATIBARANG


    Jl. Raya Jatibarang - Brebes, Janegara, Jatibarang - Brebes
    Telp. (0283) 4511250, E-mail : rshs_jatibarang@asia.com

    FORM INFORMASI
    RUJUKAN RADIOLOGI

    Nama : …………………………………………………………/ Lk / Pr
    Tanggal Lahir : ……………………………………………………./ …..…… Th
    No. RM : ………………………………………………………….……..
    Alamat : …………………………………………………………..……..
    Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………………..…..

    Tidak dapat dilaksanakan pemeriksaan di Unit Radiologi RS Harapan Sehat Jatibarang


    Kabupaten Brebes, dan harus dikirim ke pelayanan radiologi rujukan :
    …………………………………………………………………………………………. dan tidak ada
    hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan radiologi rujukan tersebut.

    Perkiraan lama pengerjaan : ………………………………………….. hari


    Pembayaran /biaya : ……………………………………………….

    Jatibarang, ……………………., Jam : ……... WIB

    Pasien /keluarga pasien Petugas,

    ( …………………………………. ) ( ………………………………….. )

    Anda mungkin juga menyukai