PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

NO. RM : ............................................
NAMA PASIEN : .................................... (L/P)
TANGGAL LAHIR : ............................................

FORM EDUKASI TINDAKAN SEDASI SEDANG DAN DALAM

A. PENGERTIAN
1. SEDASI SEDANG ATAU MODERAT
Adalah Tehnik Pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan
pasien mengantuk tetapi masih memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat
diikuti atau tidak diikuti oleh rangsangan tekan yang ringan dan pasien masih dapat
menjaga potensi napasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan ringan
dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih
tetap dipertahankan dalam keadaan normal. Pada sedasi moderat dapat diikuti
gangguan orientasi lingkungan serta gangguan fungsi motorik ringan smpai
sedang.

2. SEDASI DALAM
Tehnik Pembiusan dengan penyuntikan obat yang dapat menyebabkan pasien
mengantuk tidur, serta tidak mudah dibangunkan tetapi masih memberikan respon
terhadap rangsangan berulang atau rangsangan nyeri. Respon pernafasan sudah
mulai terganggu dimana nafas spontan sudah tidak adekuat dan pasien tidak dapat
mempertahankan potensi dari jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian
atau reflex proteksi jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi
kerja jantung dan pembuluh darah terutama pada pasien sakit berat, sehingga
tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang lebih lengkap dari
sedasi ringan maupun sedasi moderat.

B. KELEBIHAN TEHNIK SEDASI

 Obat diberikan secara bertahap
 Selama tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur
 Obat yang diberikan dapat memiliki efek amnesia

C. KELEMAHAN TEHNIK SEDASI

 Pasca Sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum
  Sampai 24 jam pasca sedasi pasien tidak diperbolehkan mengendarai mobil,
mengoperasikan mesin dan menandatangani dokumen penting yang bersifat
legal

D. KOMPLIKASI SEDASI
 Oleh Karena Tindakan sedasi merupakan rangkaian proses dinamik dan dapat
berubah, maka sedasi ringan maupun moderat bisa bergeser menjadi sedasi
dalam.
 Efek samping pasca sedasi dapat berupa mual/muntah, menggigil, pusing,
mengantuk yang bisa diatasi dengan obat-obatan
 Alergi, hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga
berat/fatal.
 Beresiko pada pasien yang tidak puasa, bisa terjadi aspirasi yaitu masuknya isi
lambung ke jalan bafas/paru.
 Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipa
pernafasan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

NO. RM : ............................................
Tanggal :................... NAMA PASIEN : .................................... (L/P)
Jam :................... TANGGAL LAHIR : ............................................

LAPORAN SEDASI
A. Pra Sedasi (diisi oleh dokter)
KAJIAN SISTEM
Hilangnya Gigi ( ) Ya ( ) Tidak Muntah ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Mobilisasi Leher ( ) Ya ( ) Tidak Pingsan ( ) Ya ( ) Tidak
Leher Pendek ( ) Ya ( ) Tidak Stroke ( ) Ya ( ) Tidak
Batuk ( ) Ya ( ) Tidak Kejang ( ) Ya ( ) Tidak
Sesak Nafas ( ) Ya ( ) Tidak Sedang Hamil ( ) Ya ( ) Tidak
Baru Saja Menderita Infeksi ( ) Ya ( ) Tidak Kelainan Tulang Belakang ( ) Ya ( ) Tidak
Saluran Nafas Atas Sakit Dada ( ) Ya ( ) Tidak Obesitas ( ) Ya ( ) Tidak
Denyut Jantung Tidak Normal ( ) Ya ( ) Tidak
Keterangan : ..................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : .......... Berat Badan : ......... TD : .............. Nadi : .................. Suhu : .........................

KEADAAN UMUM
Skor Mallampati : ............................................................................... Gigi Palsu : ......................................................
Jantung : .........................................................................................................................................................
Paru-paru : .........................................................................................................................................................
Abdomen : ..........................................................................................................................................................
Tulang Belakang : .........................................................................................................................................................
Ekstremitas : ..........................................................................................................................................................
Neurologi : .........................................................................................................................................................
Keterangan : .........................................................................................................................................................

LABORATORIUM (bila tersedia)

( ) Hb/Ht : ........................................................... ( ) Leukosit : .....................................................
( ) PT : ........................................................... ( ) Trombosit : .....................................................
( ) Glukosa : ........................................................... ( ) Rontgen Dada : ...................................................
( ) Test Kehamilan : ........................................................ ( ) EKG (>40 th) : .....................................................
( ) Kalium : ........................................................... ( ) Na / Cl : .....................................................
( ) Ureum : ........................................................... ( ) Kreatinin : .....................................................
Keterangan : .........................................................................................................................................................

DIAGNOSIS (ICD X) ASA CLASSIFICATION

1. ................................................................. ( ) ASA 1 Pasien Normal yang Sehat
2. ................................................................. ( ) ASA 2 Pasien dengan Penyakit Sistemik Ringan
( ) ASA 3 Pasien dengan Penyakit Sistemik Berat
( ) ASA 4 Pasien dengan Penyakit Sistemik Berat
yang Mengancam Nyawa
PENYULIT SEDASI LAIN
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................

CATATAN SEDASI LANJUT

.......................................................................................................................................................

PERENCANAAN SEDASI
.......................................................................................................................................................

Ttd. Dokter Anastesi

...............................................................
 INFORMED CONSENT SEDASI SEDANG DAN DALAM

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini

Nama : ....................................................... (L/P)* Tgl Lahir ...........................
No. KTP/SIM : ..............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
................................................................. telp : ....................................