LAPORAN KASUS

ANTIPHOSPOLIPID SYNDROME

Disusun Oleh :

Sofi Ofiana (22710109)

Dokter Pembimbing :

dr. Dhani Tri Wahyu Nugroho, Sp.JP

RUMAH SAKIT UMUM DR.WAHIDIN SUDIRO HUSODO MOJOKERTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

ANTIPHOSPOLIPID SYNDROME

Oleh :

Sofi Ofiana (22710109)

Telah disetujui dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Mengetahui

Dokter pembimbing

dr. Dhani Tri Wahyu Nugroho, Sp.JP

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan
hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan pembuatan Laporan Kasus yang berjudul
“Antiphospolipid Syndrom”.
Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr. Dhani Tri Wahyu
Nugroho, Sp.JP selaku pembimbing dibagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Wahidin
Sudiro Husodo Mojokerto dan rekan-rekan yang telah membantu penulisan dalam
pembuatan referat ini.
Penulis menyadari bawah dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak
terdapat kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan guna perbaikan dalam pembuatan laporan kasus selanjutnya.
Semoga laporan kasus ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi para
pembaca dan rekan-rekan sejawat.

Mojokerto, 23 November 2023

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

TUGAS LAPORAN KASUS.....................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................ii
KATA PENGANTAR..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv
DAFTAR TABEL......................................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR................................................................................................................vi
BAB I DATA PASIEN..............................................................................................................7
1.1 Identitas............................................................................................................................7
1.2 Anamnesa Pasien..............................................................................................................7
1.3 Pemeriksaan Fisik.............................................................................................................8
1.4 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................10
1.5 Diagnosa Kerja...............................................................................................................12
1.6 Planning.........................................................................................................................12
1.7 Follow Up.......................................................................................................................13
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................42
2.1. Definisi..........................................................................................................................42
2.2 Epidemologi...................................................................................................................42
2.3 Patofisiologi....................................................................................................................42
2.4 Manifestasi Klinis...........................................................................................................43
2.5 Diagnosis........................................................................................................................48
2.6 Pencegahan.....................................................................................................................51
2.7 Tatalaksana....................................................................................................................52
BAB III KESIMPULAN..........................................................................................................55
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................56

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Hasil Laboratorium 25 Oktober 2023 .......................................................................10

Tabel 2. Hasil Laboratorium 26 Oktober 2023........................................................................41

Tabel 3. Hasil Laboratorium 31 Oktober 2023 .......................................................................41

Tabel 4. Hasil Laboratorium 8 November 2023 .....................................................................42

Tabel 2.1 Ringkasan Pernyataan Konsensus Sydney tentang Klasifikasi APS.......................49

Tabel 2.2 International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) ...............................51

Tabel 2.3 Pencegahan APS ....................................................................................................52

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Hasil EKG 25/10/2023...........................................................................................11

Gambar 2. Hasil Foto Thorax...................................................................................................12

Gambar 3. Hasil EKG 8/11/2023.............................................................................................42

Gambar 2.1 Mekanisme trombogenik antibody antifosfolipid (aPL) .....................................44

Gambar 2.2 Livedo reticularis pada Pasie APS.......................................................................48

Gambar 2.3 Algoritma tatalaksana APS..................................................................................52

vi
 BAB I
DATA PASIEN

1.1. Identitas
Nama : Nn. S
Tanggal Lahir : 30-06-1999
Umur : 24 tahum
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : S1
Alamat : Kranggan
Perkerjaan : Tidak bekerja
Tanggal MRS : 25-10-2023
Tanggal KRS : 10-11-2023

1.2. Anamnesa Pasien

A. Keluhan :
Lemas tangan kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 25 Oktober 2023 dengan keluhan lemas tangan kiri
sejak 2 jam yang lalu dan dirasa tiba-tiba, nyeri dada hilang timbul. Menstruasi hari
ke-2 namun mengatakan darah keluar banyak, mual (-), muntah (-), lemas (+), pusing
mbliyur (+), demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Multiple Scklerosis (+), Spondyloartritis (+), DM (-), HT (+) sejak 1 tahun yang lalu
D. Riwayat Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-)
E. Riwayat Sosial
-
F. Riwayat Alergi
Disangkal

7
 G. Riwayat Pengobatan
Asam Folat, Depakote, Phenytoin, Vit B6, Vit B12, Kolkisin, MTX, Warfarin, Aspilet

1.3. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Cukup
GCS :4-5-6
TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 134 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 97% RA
Status Generalis
Kepala/Leher
 Kepala
o A/I/C/D : -/-/-/-
o Mata : isokor, 3mm/3mm, mata cekung (-)
o Hidung : pernapasan cuping hidung (-)
 Leher
o tidak ada pembesaran
o massa (-)
o pembesaran KGB (-)
o JVA (-)

Thorax
 Pulmo
o Inpeksi : Simetris ka/ki, retraksi (-), jejas (-) ka/ki
o Palpasi : Fremitus raba dan fremitus suara simetris ka/ki
o Perkusi : Sonor

+ +

8
 + +
+ +
o Auskultasi
Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
 Jantung
o Inspeksi : ictus cordis (-), jejas (-)
o Palpasi :-
o Perkusi :-
o Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : soefl, jejas (-)

o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani

Ekstremitas

o AHKM

+ +
+ +
o Edema

- -
- -
o CRT < 2 detik
o MMT

5 1
5 5

9
10
1.4. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2. Hasil Laboratorium 25 Oktober 2023

Indikator Hasil Nilai normal

Hematologi
Leukosit 6.45 3.60-11.00
Hemoglobin 12.7 11.7-15.5 g/dl
Eritrosit 4.19 3.80-5.20
Trombosit 296 150-400
Hematokrit 36.4 35.0-47.0 g/dl
MPV 9.6 9.0-13.0 fl
MCV 86.9 80-100 fl
MCH 30.3 26-34 pg
MCHC 34.9 32-36 g/L
Hitung Jenis
Eosinofil L 0.6 2.0-4.0 %
Basofil 0.5 0-1 %
Neutrofil 63.3 50.0-70.0
Limfosit 25.1 25.0-40.0
Monosit H 10.2 2.0-8.0
Jumlah Eosinofil 0.04 0.00-0.40
Jumlah Basofil 0.03 0.00-0.10
Jumlah Neutrofil 4.10 1.50-7.00
Jumlah Limfosit 1.62 1.00-3.70
Jumlah Monosit 0.66 0-0.7
Ratio N/L 2.53 < 3.13
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 127 < 200
BUN L 6.0 7.0-18.0
Kreatinin Darah L 0.45 0.50-1.30

11
 Kalsium 9.44 8.40-10.20
Natrium 138.2 136-145
Kalium L 3.32 3.5-5.1
Chlorida Darah H 115.5 98-107

EKG
Gambar 3. Hasil EKG 25/10/2023

Irama sinus regular

HR: 125x/menit
Axis
- Frontal: normal axis frontal
- Horizontal: normal axis horizontal
T inversi v1-v6 dan lead III
ST elevasi dan depresi -
Hipertrofi ventrikel dan atrium -
Kesimpulan: sinus takikardi + normal axis frontal-horizontal, iskemia anteroluas
unspesifik

12
 Foto Thorax

Gambar 4. Hasil Foto Thorax

 Inspirasi tidak cukup

 Trakea di tengah
 Cor: bentuk dan ukuran normal
 Pulmo: tak tampak infiltrate
 Sinus phrenicocostalis d/s tajam
 Tulang tak tampak frakture
Kesan: foto toraks dalam batas normal

1.5. Diagnosa Kerja

Multiple Sclerosis + Spondiloarthropati on Terapi + Antiphospolipid Syndrome + Emboli
Pulmonal + Gangguan Mental Organik

1.6. Planning
Planning Diagnosa Plannning Terapi Planning Tindakan Planning Monitoring
- Darah Lengkap Terapi dr. Teddy, - MRS - Keluhan pasien
- GDA Sp.JP: - Konsul interna, - TTV
- SE - Melanjutkan terapi kardio, paru, dan - KIE keluarga
dari poli psikiatri
Terapi dr. Revi, Sp.JP:
- Kardio rawat
bersama
Terapi dr. Andi, Sp.P:
- Nebul combivent
3x/hari

13
 - Nebul pulmicort
3x/hari
- MRS ruang biasa
Terapi dr. ernest,
Sp.PD:
- KCl 25 meq/500 cc
Ns/12 jam (1x)
Terapi dr. Ira, Sp.KJ:
- Melanjutkan obat
dari poli

1.7. Follow Up

Tanggal 26-10-2023

S O A P
Pasien mengatakan - KU: sedang - Multiple - Planning terapi
masih lemas pada - Kesadaran : sclerosis Paru:
tangan kiri, batuk (-) compos mentis - Hipokalemia Poliklinis
dahak (-) pilek (-) - GCS : 456 mild Syaraf:
demam (-), sesak (-), - TTV - Emboli paru Depalcote 3x250 mg
1 minggu terakhir TD : 110/70 - GK Ferritin 2x100 mg
agak stress mmHg Borderline Metyl prednisolone
Nadi : 84x/menit 1000 mg/100 ml PZ/3
SPO2 : 100% x sehari selama 5 hari
Suhu: 36,1 ℃ Coumarin 2x1
RR: 20 x/menit Jantung:
- Kepala/Leher PZ 100 cc + Metyl
A-/I-/C-/D- Prednisolone 1000
- Thorax (1x/hari) selama 5 hari
(hari ke-1)
Pulmo Aspilet 0-80 mg-0

14
Inspeksi : Simetris Simarc 0-0-2 mg
ka/ki Transfer factors 3x1
Auskultasi : Rhonki Psikiatri:
(-/-), weezing (-/-) Psikologi suportif
Palpasi : Simetris Terapi lanjut dari
ka/ki RSSA
Perkusi : Sonor Risperidone 0-0-2 mg
Merlopam 0-0-2 mg
COR (k/p)
S1 S2 tunggal Interna:
reguler, murmur (-), p.o sucralfat syr 3xCI
gallop (-) (k/p)
KCl 25 meq/500cc
- Abdomen NS/8 jam (1x)
Inspeksi : Distensi Maintenance RL 10
(-) tpm
Auskultasi : BU - Planning Tindakan
(+)normal, supel Konsul rehab medic
Palpasi : Nyeri SE post koreksi
tekan (-) - Planning Monitoring
- - - Keluhan pasien
- - - TTV
- - - - Planning Diagnosa : -

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++

Edema - -
- -

15
Tanggal 27-10-2023

S O A P
Pasien mengatakan - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
tangan kiri lemas, - Kesadaran : Sclerosis Rehab:
sesak (-), makan compos mentis - Hipokalemia Proper potitioning,
minum (+), cemas - GCS : 456 (terkoreksi) turning 2 jam
(+) - TTV - Emboli paru General ROM exc
TD :110/70 mmHg - Gangguan PROM AGA (S)
Nadi :98x/menit cemas + Breathing exc
SPO2 : 99% Borderline Jantung:
Suhu: 36,4℃ personality PZ 100 cc + Metyl
RR: 20x/menit disorder Prednisolone 1000
- Kepala/Leher (1x/hari) selama 5 hari
A-/I-/C-/D- (hari ke-2)
- Thorax Simarc 0-0-2 mg
Aspilet 0-80 mg-0
Pulmo Xarelto 20 mg
Inspeksi : Simetris Transfer factors 3x1
ka/ki Interna:
Auskultasi : Rhonki Sucralfat stop
(-/-), weezing (-/-) IPD prepoliklinis
Palpasi : Simetris Psikiatri:
ka/ki Terapi lanjut
Perkusi : Sonor Risperidone 0-0-1/2
Merlopam 0-0-1/2
COR Psikoterapi suportif
S1 S2 tunggal reguler, - Planning Tindakan: -
murmur (-), gallop (-) - Planning Monitoring

16
 Keluhan pasien
- Abdomen TTV
Inspeksi : Distensi - Planning Diagnosa: -
(-)
Auskultasi : BU
(+)normal, supel
Palpasi : Nyeri
tekan (-)
- - -
- - -
- - -

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++

- -
Edema - -

5 1
MMT
5 5

Tanggal 28-10-2023

S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengatakan - Kesadaran : Sclerosis Rehab:
tangan kiri lemas, compos mentis - Spondiloarthrop Proper potitioning,
makan minum (+), - GCS : 456 ati on Terapi turning 2 jam
melamun (+) - TTV - Hypokalemia General ROM exc
TD:120/80 mmHg terkoreksi PROM AGA (S)

17
 Nadi: 82x/menit - Antiphospolipid Breathing exc
SPO2: 98% syndrome Interna:
Suhu: 36,2℃ - Emboli Terapi dari RSSA
RR: 20x/menit pulmonal dilanjutkan:
- Kepala/Leher - F41.9 p.o. Methotrexate
A-/I-/C-/D- Gangguan 1x12,5 mg (tiap sabtu)
- Thorax kecemasan p.o. sulfasalazine
3x500 mg
Pulmo p.o. asam folat 1x1
Inspeksi : Simetris mg (selain sabtu)
ka/ki p.o. vit. B12 3x1
Auskultasi : Rhonki p.o. vit B6 1x2,5 tab
(-/-), weezing (-/-) Jantung:
Palpasi : Simetris PZ 100 cc + Metyl
ka/ki Prednisolone 1000
Perkusi : Sonor (1x/hari) selama 5 hari
(hari ke-3)
COR Xarelto 20 mg
S1 S2 tunggal reguler, Syaraf:
murmur (-), gallop (-) Aspilet 2x1 mg
Psikiatri:
- Abdomen Risperidone 0-0-2 mg
Inspeksi : Distensi Merlopam 0-0-1/2
(-) Sertraline 50 mg-0-0
Auskultasi : BU Trihexyphenidyl 2 mg
(+)normal, supel (0-0-1/2 k/p)
Palpasi : Nyeri - Planning Tindakan: -
tekan (-) - Planning Monitoring
- -- Keluhan pasien
- -- TTV
- -- - Planning Diagnosa: -

18
 - Ekstremitas
Akral hangat ++
++

- -
Edema - -

5 2
MMT
5 5

Tanggal 29-10-2023
S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengatakan - Kesadaran : Sclerosis Rehab:
tangan kiri lemas, compos mentis - Spondiloarthrop Proper potitioning,
nyeri tulang ekor - GCS : 456 ati on Terapi turning 2 jam
(+) setelah - TTV - Hypokalemia General ROM exc
terjatuh dari TD:120/80 mmHg terkoreksi PROM AGA (S)
kamar mandi Nadi: 82x/menit - Antiphospolipid Breathing exc
SPO2: 98% syndrome Interna:
Suhu: 36,9℃ - Emboli Terapi dari RSSA
RR: 20x/menit pulmonal dilanjutkan:
- Kepala/Leher - F41.9 p.o. Methotrexate
A-/I-/C-/D- Gangguan 1x12,5 mg (tiap sabtu)
- Thorax kecemasan p.o. sulfasalazine
3x500 mg
Pulmo p.o. asam folat 1x1
Inspeksi : Simetris mg (selain sabtu)
ka/ki p.o. vit. B12 3x1
Auskultasi : Rhonki

19
(-/-), weezing (-/-) p.o. vit B6 1x2,5 tab
Palpasi : Simetris Paracetamol tab 3x1
ka/ki prn
Perkusi : Sonor Jantung:
PZ 100 cc + Metyl
COR Prednisolone 1000
S1 S2 tunggal reguler, (1x/hari) selama 5 hari
murmur (-), gallop (-) (hari ke-3)
Xarelto 20 mg
- Abdomen Syaraf:
Inspeksi : Distensi Aspilet 2x1 mg
(-) Psikiatri:
Auskultasi : BU Risperidone 0-0-2 mg
(+)normal, supel Merlopam 0-0-1/2
Palpasi : Nyeri Sertraline 50 mg-0-0
tekan (-) Trihexyphenidyl 2 mg
- -- (0-0-1/2 k/p)
- -- - Planning Tindakan: -
- -- - Planning Monitoring
Keluhan pasien
- Ekstremitas TTV
Akral hangat ++ - Planning Diagnosa: -
++

- -
Edema - -

5 2
MMT
5 5

20
Tanggal 30-10-2023
S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengatakan - Kesadaran : Sclerosis Rehab:
tangan kiri lemas, compos mentis - Spondiloarthrop Proper potitioning
kejang (+) 4 kali, - GCS : 456 ati on Terapi PROM AGA (S)
nyeri (+) - TTV - Hypokalemia Breathing exc
TD:120/80 mmHg terkoreksi IR bahu
Nadi: 82x/menit - Antiphospolipid Jantung:
SPO2: 99% syndrome Drip KCl 25 meq
Suhu: 36℃ - Emboli dalam PZ 500 (2x)
RR: 20x/menit pulmonal PZ 100 cc + Metyl
- Kepala/Leher - GK borderline + Prednisolone 1000
A-/I-/C-/D- gangguan (1x/hari) selama 5 hari
- Thorax kecemasan dan (hari ke-5)
depresi Inj. OMZ 1x1
Pulmo Xarelto 15 mg 1x1
Inspeksi : Simetris Coralan ½-0-½
ka/ki Syaraf:
Auskultasi : Rhonki Phenitoin loading 7
(-/-), weezing (-/-) ampul/100 ml PZ/30
Palpasi : Simetris menit
ka/ki Levetiracetam 3x250
Perkusi : Sonor mg
Depakote 3x250 mg
COR Psikiatri:
S1 S2 tunggal reguler, Risperidone 0-0-2 mg
murmur (-), gallop (-) Merlopam 0-0-2 mg
Sertraline 50 mg-0-0
- Abdomen Trihexyphenidyl 2 mg
Inspeksi : Distensi (0-0-1/2 k/p)

21
 (-) Psikoterapi
Auskultasi : BU Interna:
(+)normal, supel Terapi dari RSSA
Palpasi : Nyeri dilanjutkan:
tekan (-) p.o. Methotrexate
- -- 1x12,5 mg (tiap sabtu)
- -- p.o. sulfasalazine
- -- 3x500 mg
p.o. asam folat 1x1
- Ekstremitas mg (selain sabtu)
Akral hangat ++ p.o. vit. B12 3x1
++ p.o. vit B6 1x2,5 tab
Inj. Lansoprazole 2x1
- - - Planning Tindakan:
Edema - - Cek SE + CRP
- Planning Monitoring
5 1 Keluhan pasien
MMT
5 5 TTV
- Planning Diagnosa: -

Tanggal 31-10-2023
S O A P
Tangan kiri lemas - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
(+), kejang (+) 2 - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
kali compos mentis - Spondiloarthrop Inj. Phenitoin
- GCS : 456 ati on Terapi maintenance 3x1
- TTV - Hypokalemia ampul dalam 100 ml
TD:100/60 mmHg terkoreksi PZ
Nadi: 80x/menit - Antiphospolipid Levetiracetam 3x250
SPO2: 100% syndrome mg
- Emboli

22
 Suhu: 36℃ pulmonal Depakote 3x250 mg
RR: 20x/menit - GK borderline + Pasang CVC
- Kepala/Leher gangguan Rehab:
A-/I-/C-/D- kecemasan dan Proper potitioning
- Thorax depresi PROM exc AGA (S)
ROM exc
Pulmo Breathing exc
Inspeksi : Simetris Jantung:
ka/ki Drip KCl 25 meq
Auskultasi : Rhonki dalam PZ 500 (2x)
(-/-), weezing (-/-) Inj. OMZ 1x1
Palpasi : Simetris Xarelto 15 mg 1x1
ka/ki Coralan ½-0-½
Perkusi : Sonor Psikiatri:
Risperidone 0-0-2 mg
COR Merlopam 0-0-2 mg
S1 S2 tunggal reguler, Sertraline 50 mg-0-0
murmur (-), gallop (-) Trihexyphenidyl 2 mg
(0-0-1/2 k/p)
- Abdomen Psikoterapi
Inspeksi : Distensi Interna:
(-) Terapi dari RSSA
Auskultasi : BU dilanjutkan:
(+)normal, supel p.o. Methotrexate
Palpasi : Nyeri 1x12,5 mg (tiap sabtu)
tekan (-) p.o. sulfasalazine
- -- 3x500 mg
- -- p.o. asam folat 1x1
- -- mg (selain sabtu)
p.o. vit. B12 3x1
- Ekstremitas p.o. vit B6 1x2,5 tab

23
 Akral hangat ++ - Planning Tindakan: -
++ - Planning Monitoring
Keluhan pasien
- - TTV
Edema - - - Planning Diagnosa: -

5 1
MMT
5 5

Tanggal 1-11-2023
S O A P
Nyeri ulu hati - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
(+),Keluhan - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
membaik, pasien compos mentis - Spondiloarthrop Levetiracetam 3x250
mengatakan masih - GCS : 456 ati on Terapi mg
sedikit takut - TTV - Hypokalemia Inj. Diazepam 1
ketemu ayah kalau TD:110/60 mmHg terkoreksi ampul bila kejang
pulang. Tangan Nadi: 86x/menit - Antiphospolipid general
kiri mulai SPO2: 99% syndrome Psikiatri:
menggerakkan Suhu: 36,1℃ - Emboli Risperidone 0-0-2 mg
jari-jari, nyeri RR: 20x/menit pulmonal Merlopam 0-0-2 mg
punggung bawah - Kepala/Leher - GK borderline + Sertraline 50 mg-0-0
berkurang, sudah A-/I-/C-/D- gangguan Trihexyphenidyl 2 mg
bisa duduk - Thorax kecemasan dan (0-0-1/2 k/p)
berdiri. Kejang depresi Psikoterapi
(+) 11 kali Pulmo - Dispepsia Rehab:
Inspeksi : Simetris ROM exc
ka/ki IR lengan
Auskultasi : Rhonki Half lying
(-/-), weezing (-/-) Duduk pasif
Palpasi : Simetris Jantung:

24
 ka/ki Xarelto 15 mg
Perkusi : Sonor Coralan 5mg 1-0-1
Trizedon MR 1-0-1
COR Interna:
S1 S2 tunggal reguler, Lansoprazole 2x1
murmur (-), gallop (-) Terapi dari RSSA
dilanjutkan:
- Abdomen p.o. Methotrexate
Inspeksi : Distensi 1x12,5 mg (tiap sabtu)
(-) p.o. sulfasalazine
Auskultasi : BU 3x500 mg
(+)normal, supel p.o. asam folat 1x1
Palpasi : Nyeri mg (selain sabtu)
tekan (-) p.o. vit. B12 3x1
- -- p.o. vit B6 1x2,5 tab
- -- KRS sesuai DPJP
- -- - Planning Tindakan:
Pindah ICU
- Ekstremitas - Planning Monitoring
Akral hangat ++ Keluhan pasien
++ TTV
- Planning Diagnosa: -
- -
Edema - -

5 1
MMT
5 5

Tanggal 2-11-2023

S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi

25
mengeluhkan - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
tangan kiri lemah, compos mentis - Spondiloarthrop Levetiracetam 3x250
sering kejang - GCS : 456 ati on Terapi mg
(4x), setelah - TTV - Hypokalemia Psikiatri:
kejang badan TD:100/70 mmHg terkoreksi Risperidone 2x2 mg
terasa lemas, Nadi: 87x/menit - Antiphospolipid Merlopam 0-0-2 mg
nafsu makan SPO2: 99% syndrome Sertraline 50 mg-0-0
cukup. Perasaan Suhu: 36,2℃ - Emboli Trihexyphenidyl 2 mg
sudah membaik. RR: 20x/menit pulmonal (0-0-1/2 k/p)
- Kepala/Leher - GK borderline + Clobazam 2x5 mg
A-/I-/C-/D- GMO Rehab:
- Thorax Proper potitioning,
turning 2 jam
Pulmo General ROM exc
Inspeksi : Simetris Half lying
ka/ki Breathing exc
Auskultasi : Rhonki Jantung:
(-/-), weezing (-/-) Xarelto 15 mg 1x1
Palpasi : Simetris Coralan 5 mg 1-0-1
ka/ki Trizedon MR 1-0-1
Perkusi : Sonor Interna:
Lansoprazole 2x1
COR Terapi dari RSSA
S1 S2 tunggal reguler, dilanjutkan:
murmur (-), gallop (-) p.o. Methotrexate
1x12,5 mg (tiap sabtu)
- Abdomen p.o. sulfasalazine
Inspeksi : Distensi 3x500 mg
(-) p.o. asam folat 1x1
Auskultasi : BU mg (selain sabtu)
(+)normal, supel p.o. vit. B12 3x1

26
 Palpasi : Nyeri p.o. vit B6 1x2,5 tab
tekan (-) KRS sesuai DPJP
- -- - Planning Tindakan:
- -- Pindah ICU
- -- CT scan
- Planning Monitoring
- Ekstremitas Keluhan pasien
Akral hangat ++ TTV
++ - Planning Diagnosa: -

- -
Edema - -

5 2-
MMT
5 5

Tanggal 3-11-2023

S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengatakan sudah - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
tidak nyeri di ulu compos mentis - Spondiloarthrop Phenitoin 7 ampul/100
hati, kejang (4x), - GCS : 456 ati on Terapi ml PZ/30 menit
badan lemas (+), - TTV - Hypokalemia Levetiracetam 3x250
kekuatan tangan TD:110/60 mmHg terkoreksi mg
kiri membaik, Nadi: 75x/menit - Antiphospolipid Depakote 3x250 mg
sudah bisa SPO2: 99% syndrome Meloxicam 3x1
digerakkan, nafsu Suhu: 36,1℃ - Emboli Psikiatri:
makan baik. RR: 20x/menit pulmonal Risperidone 2x2 mg
- Kepala/Leher - GK borderline + Merlopam 0-0-2 mg
A-/I-/C-/D- GMO Sertraline 50 mg-0-0

27
- Thorax Trihexyphenidyl 2 mg
(0-0-1/2 k/p)
Pulmo Clobazam 2x5 mg
Inspeksi : Simetris Rehab:
ka/ki Latihan ROM dan
Auskultasi : Rhonki strengthening
(-/-), weezing (-/-) extremitas superior
Palpasi : Simetris sinistra
ka/ki Latihan duduk
Perkusi : Sonor Breathing exc
Jantung:
COR Xarelto 15 mg 1x1
S1 S2 tunggal reguler, Coralan 5 mg 1-0-1
murmur (-), gallop (-) Trizedon MR 1-0-1
Interna:
- Abdomen Lansoprazole 2x1
Inspeksi : Distensi Terapi dari RSSA
(-) dilanjutkan:
Auskultasi : BU p.o. Methotrexate
(+)normal, supel 1x12,5 mg (tiap sabtu)
Palpasi : Nyeri p.o. sulfasalazine
tekan (-) 3x500 mg
- -- p.o. asam folat 1x1
- -- mg (selain sabtu)
- -- p.o. vit. B12 3x1
p.o. vit B6 1x2,5 tab
- Ekstremitas KRS sesuai DPJP
Akral hangat ++ - Planning Tindakan:
++ Pindah ICU

- - - Planning Monitoring

- - Keluhan pasien

28
 Edema TTV
- Planning Diagnosa: -
5 3
MMT
5 5

Tanggal 4-11-2023

S O A P
Pasien - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengatakan - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
keluhan mual compos mentis - Spondiloarthrop Metil prednisolone 1
berkurang, kejang - GCS : 456 ati on Terapi gr/100 PZ/30’ satu
(+) 4 kali, setelah - TTV - Hypokalemia kali sehari selama 5
kejang sadar baik TD:131/96 mmHg terkoreksi hari (hari 1)
dan tidak ingat Nadi: 90x/menit - Antiphospolipid Meloxicam 3x1
kejadian sebelum SPO2: 95% NC 3 syndrome Psikiatri:
kejang lpm - Emboli Risperidone 0-0-2 mg
Suhu: 36,5℃ pulmonal Merlopam 0-0-2 mg
RR: 10x/menit - GK borderline + Sertraline 50 mg-0-0
- Kepala/Leher GMO Psikoterapi suportif
A-/I-/C-/D- - Dispepsia Anestesi:
- Thorax O2 nasal 2 lpm
Propofol 20 mg kalau
Pulmo kejang
Inspeksi : Simetris Jantung:
ka/ki Xarelto 15 mg 1x1
Auskultasi : Rhonki Coralan 5 mg 1-0-1
(-/-), weezing (-/-) Trizedon MR 1-0-1
Palpasi : Simetris Interna:
ka/ki Lansoprazole 2x1
Perkusi : Sonor Terapi dari RSSA

29
 dilanjutkan:
COR p.o. Methotrexate
S1 S2 tunggal reguler, 1x12,5 mg (tiap sabtu)
murmur (-), gallop (-) p.o. sulfasalazine
3x500 mg
- Abdomen p.o. asam folat 1x1
Inspeksi : Distensi mg (selain sabtu)
(-) p.o. vit. B12 3x1
Auskultasi : BU p.o. vit B6 1x2,5 tab
(+)normal, supel - Planning Tindakan:-
Palpasi : Nyeri - Planning Monitoring
tekan (-) Keluhan pasien
- -- TTV
- -- - Planning Diagnosa: -
- --

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++

- -
Edema - -

5 5
MMT
5 5

Tanggal 5-11-2023

S O A P
Kejang (+) 15 kali - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mata mendelik ke - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:

30
atas, kelojotan. compos mentis - Spondiloarthrop Metil prednisolone 1
Keluhan saat ini - GCS : 456 ati on Terapi gr/100 PZ/30’ satu
nyeri lutut - TTV - Antiphospolipid kali sehari selama 5
menjalar ke TD:116/73 mmHg syndrome hari (hari 2)
telapak kaki kiri, Nadi: 105x/menit - Emboli Meloxicam 3x1
terasa berat dan SPO2: 95% pulmonal Psikiatri:
bengkak. Suhu: 36℃ - GK borderline + Risperidone 0-0-2 mg
RR: 21x/menit GMO Merlopam 0-0-2 mg
- Kepala/Leher - Dispepsia Sertraline 50 mg-0-0
A-/I-/C-/D- Psikoterapi suportif
- Thorax Anestesi:
O2 nasal 2 lpm
Pulmo Propofol 20 mg kalau
Inspeksi : Simetris kejang
ka/ki Jantung:
Auskultasi : Rhonki Xarelto 15 mg 1x1
(-/-), weezing (-/-) Coralan 5 mg 1-0-1
Palpasi : Simetris Trizedon MR 1-0-1
ka/ki Interna:
Perkusi : Sonor Lansoprazole 2x1
Terapi dari RSSA
COR dilanjutkan:
S1 S2 tunggal reguler, p.o. Methotrexate
murmur (-), gallop (-) 1x12,5 mg (tiap sabtu)
p.o. sulfasalazine
- Abdomen 3x500 mg
Inspeksi : Distensi p.o. asam folat 1x1
(-) mg (selain sabtu)
Auskultasi : BU p.o. vit. B12 3x1
(+)normal, supel p.o. vit B6 1x2,5 tab
Palpasi : Nyeri - Planning Tindakan:-

31
 tekan (-) - Planning Monitoring
- -- Keluhan pasien
- -- TTV
- -- - Planning Diagnosa: -

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++

- -
Edema - -

5 3
MMT
5 5

Tanggal 6-11-2023

S O A P
Pasien masih - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
kejang 7x, terasa - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
lemas (+). Pasien compos mentis - Spondiloarthrop Metil prednisolone 1
merasa cemas (+) - GCS : 456 ati on Terapi gr/100 PZ/30’ satu
- TTV - Antiphospolipid kali sehari selama 5
TD:189/71 mmHg syndrome hari (hari 3)
Nadi: 101x/menit - Riw. Emboli Meloxicam 3x1
SPO2: 98% NC 3 pulmonal Psikiatri:
lpm - GK borderline + Risperidone 0-0-2 mg
Suhu: 36,1℃ GMO Merlopam 0-0-2 mg
RR: 20x/menit - Dispepsia Sertraline 50 mg-0-0
- Kepala/Leher Psikoterapi suportif
A-/I-/C-/D- Anestesi:

32
- Thorax O2 nasal 2 lpm
Propofol 20 mg kalau
Pulmo kejang
Inspeksi : Simetris Jantung:
ka/ki Xarelto 1x15 mg
Auskultasi : Rhonki Coralan 2x5 mg
(-/-), weezing (-/-) Trizedon MR 1-0-1
Palpasi : Simetris Interna:
ka/ki Lansoprazole 2x1
Perkusi : Sonor Terapi dari RSSA
dilanjutkan:
COR p.o. Methotrexate
S1 S2 tunggal reguler, 1x12,5 mg (tiap sabtu)
murmur (-), gallop (-) p.o. sulfasalazine
3x500 mg
- Abdomen p.o. asam folat 1x1
Inspeksi : Distensi mg (selain sabtu)
(-) p.o. vit. B12 3x1
Auskultasi : BU p.o. vit B6 1x2,5 tab
(+)normal, supel - Planning Tindakan:-
Palpasi : Nyeri - Planning Monitoring
tekan (-) Keluhan pasien
- -- TTV
- -- - Planning Diagnosa: -
- --

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++
- -
- -

33
 Edema

5 3
MMT
5 5

Tanggal 7-11-2023

S O A P
Pasien masih - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
kejang, terasa - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
lemas (+). Pasien compos mentis - Spondiloarthrop Metil prednisolone 1
merasa cemas (+), - GCS : 456 ati on Terapi gr/100 PZ/30’ satu
nafsu makan baik. - TTV - Antiphospolipid kali sehari selama 5
TD:134/92 mmHg syndrome hari (hari 4)
Nadi: 103x/menit - Riw. Emboli Meloxicam 3x1
SPO2: 97% pulmonal Psikiatri:
Suhu: 36,1℃ - GK borderline + Risperidone 0-0-2 mg
RR: 24x/menit GMO Merlopam 0-0-2 mg
- Kepala/Leher - Dispepsia Sertraline 50 mg-0-0
A-/I-/C-/D- Psikoterapi suportif
- Thorax Anestesi:
O2 nasal 2 lpm
Pulmo Propofol 20 mg kalau
Inspeksi : Simetris kejang
ka/ki Jantung:
Auskultasi : Rhonki Xarelto 1x15 mg
(-/-), weezing (-/-) Coralan 2x5 mg
Palpasi : Simetris Trizedon MR 1-0-1
ka/ki Interna:
Perkusi : Sonor Lansoprazole 2x1
Terapi dari RSSA

34
 COR dilanjutkan:
S1 S2 tunggal reguler, p.o. Methotrexate
murmur (-), gallop (-) 1x12,5 mg (tiap sabtu)
p.o. sulfasalazine
- Abdomen 3x500 mg
Inspeksi : Distensi p.o. asam folat 1x1
(-) mg (selain sabtu)
Auskultasi : BU p.o. vit. B12 3x1
(+)normal, supel p.o. vit B6 1x2,5 tab
Palpasi : Nyeri - Planning Tindakan:-
tekan (-) - Planning Monitoring
- -- Keluhan pasien
- -- TTV
- -- - Planning Diagnosa: -

- Ekstremitas
Akral hangat ++
++

- -
Edema - -

5 3
MMT
5 5

Tanggal 8-11-2023

S O A P
Pasien masih - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
kejang (+) , - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
telapak kaki kiri compos mentis - Spondiloarthrop Phenitoin 7 ampul/100

35
nyeri (+), nafsu - GCS : 456 ati on Terapi ml PZ/30 menit
makan baik - TTV - Hypokalemia Metil prednisolone 1
TD:120/80 mmHg terkoreksi gr/100 PZ/30’ satu
Nadi: 81x/menit - Antiphospolipid kali sehari selama 5
SPO2: 99% syndrome hari (hari 5)
Suhu: 36℃ - Emboli Levetiracetam 3x250
RR: 20x/menit pulmonal mg
- Kepala/Leher - GK borderline + Depakote 3x250 mg
A-/I-/C-/D- GMO Meloxicam 3x1
- Thorax Psikiatri:
Risperidone 2x2 mg
Pulmo Merlopam 0-0-2 mg
Inspeksi : Simetris Sertraline 50 mg-0-0
ka/ki Trihexyphenidyl 2 mg
Auskultasi : Rhonki (0-0-1/2 k/p)
(-/-), weezing (-/-) Clobazam 2x5 mg
Palpasi : Simetris Rehab:
ka/ki Latihan ROM dan
Perkusi : Sonor strengthening
extremitas superior
COR sinistra
S1 S2 tunggal reguler, Latihan duduk
murmur (-), gallop (-) Breathing exc
Jantung:
- Abdomen Xarelto 15 mg
Inspeksi : Distensi Coralan ½-0-½
(-) Trizedon MR 1-0-1
Auskultasi : BU Interna:
(+)normal, supel Lansoprazole 2x1
Palpasi : Nyeri Terapi dari RSSA
tekan (-) dilanjutkan:

36
 - -- p.o. Methotrexate
- -- 1x12,5 mg (tiap sabtu)
- -- p.o. sulfasalazine
3x500 mg
- Ekstremitas p.o. asam folat 1x1
Akral hangat ++ mg (selain sabtu)
++ p.o. vit. B12 3x1
p.o. vit B6 1x2,5 tab
- - Extra Pamol 1 flash
Edema - - - Planning Tindakan: -
- Planning Monitoring
5 3 Keluhan pasien
MMT
5 5 TTV
- Planning Diagnosa: -

Tanggal 9-11-2023

S O A P
Pasien masih - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengeluhkan - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
nyeri telapak kaki compos mentis - Spondiloarthrop Levetiracetam 3x250
kiri (+), nafsu - GCS : 456 ati on Terapi mg
makan baik, - TTV - Hypokalemia Depakote 3x250 mg
mengeluh capek TD:110/70 mmHg terkoreksi Meloxicam 3x1
(+) Nadi: 98x/menit - Antiphospolipid Psikiatri:
SPO2: 98% syndrome Risperidone 2x2 mg
Suhu: 36℃ - Emboli Merlopam 0-0-2 mg
RR: 20x/menit pulmonal Sertraline 50 mg-0-0
- Kepala/Leher - GK borderline + Stelazine 0,5mg +
A-/I-/C-/D- GMO THD 0,2 mg +
- Thorax Clobazam 1/3 tablet

37
 (1-0-1)
Pulmo Rehab:
Inspeksi : Simetris Latihan ROM dan
ka/ki strengthening
Auskultasi : Rhonki extremitas superior
(-/-), weezing (-/-) sinistra
Palpasi : Simetris Latihan duduk
ka/ki Breathing exc
Perkusi : Sonor Jantung:
Xarelto 1x15 mg
COR Coralan 2 x 2,5 mg
S1 S2 tunggal reguler, Trizedon MR 1-0-1
murmur (-), gallop (-) Interna:
Lansoprazole 2x1
- Abdomen Terapi dari RSSA
Inspeksi : Distensi dilanjutkan:
(-) p.o. Methotrexate
Auskultasi : BU 1x12,5 mg (tiap sabtu)
(+)normal, supel p.o. sulfasalazine
Palpasi : Nyeri 3x500 mg
tekan (-) p.o. asam folat 1x1
- -- mg (selain sabtu)
- -- p.o. vit. B12 3x1
- -- p.o. vit B6 1x2,5 tab
- Planning Tindakan:
- Ekstremitas Besok KRS
Akral hangat ++ - Planning Monitoring
++ Keluhan pasien
TTV
- - - Planning Diagnosa: -
Edema - -

38
 5 3
MMT
5 5

Tanggal 10-11-2023

S O A P
Pasien masih - KU: Sedang - Multiple - Planning terapi
mengeluhkan - Kesadaran : Sclerosis Syaraf:
nyeri telapak kaki compos mentis - Spondiloarthrop Levetiracetam 3x250
kiri (+), nafsu - GCS : 456 ati on Terapi mg
makan baik, - TTV - Hypokalemia Depakote 3x250 mg
kejang (-) TD:110/70 mmHg terkoreksi Meloxicam 3x1
Nadi: 84x/menit - Antiphospolipid Psikiatri:
SPO2: 99% syndrome Risperidone 2x2 mg
Suhu: 36℃ - Emboli Merlopam 0-0-2 mg
RR: 20x/menit pulmonal Sertraline 50 mg-0-0
- Kepala/Leher - GK borderline + Stelazine 0,5mg +
A-/I-/C-/D- GMO THD 0,2 mg +
- Thorax Clobazam 1/3 tablet
(1-0-1)
Pulmo Rehab:
Inspeksi : Simetris Latihan ROM dan
ka/ki strengthening
Auskultasi : Rhonki extremitas superior
(-/-), weezing (-/-) sinistra
Palpasi : Simetris Latihan duduk
ka/ki Breathing exc
Perkusi : Sonor Jantung:
Xarelto 1x15 mg
COR Coralan 2 x 2,5 mg

39
 S1 S2 tunggal reguler, Trizedon MR 1-0-1
murmur (-), gallop (-) Interna:
Lansoprazole 2x1
- Abdomen Terapi dari RSSA
Inspeksi : Distensi dilanjutkan:
(-) p.o. Methotrexate
Auskultasi : BU 1x12,5 mg (tiap sabtu)
(+)normal, supel p.o. sulfasalazine
Palpasi : Nyeri 3x500 mg
tekan (-) p.o. asam folat 1x1
- -- mg (selain sabtu)
- -- p.o. vit. B12 3x1
- -- p.o. vit B6 1x2,5 tab
- Planning Tindakan:
- Ekstremitas Besok KRS
Akral hangat ++ - Planning Monitoring
++ Keluhan pasien
TTV
- - - Planning Diagnosa: -
Edema - -

5 3
MMT
5 5

Follow Up Hasil Laboratorium

Tabel 2. Hasil Laboratorium 26 Oktober 2023

Kimia Darah
Kalsium H 10.40 8.40-10.20
Natrium 140.2 136-145

40
Kalium 3.82 3.5-5.1
Chlorida Darah H 109.8 98-107
IMUNOSEROLOGI
CRP 2.9 0-10
KOAGULASI
INR L 0.91 1.0-1.15
PT (waktu prothrombin) 10.3 9.9-11.8
APTT L 27.5 25.0-31.3

Tabel 3. Hasil Laboratorium 31 Oktober 2023

Kimia Darah
Kalsium 9.52 8.40-10.20
Natrium H 147.1 136-145
Kalium L 3.05 3.5-5.1
Chlorida Darah 104.1 98-107
IMUNOSEROLOGI
CRP 2.9 0-10

41
 Tabel 4. Hasil Laboratorium 8 November 2023

Kimia Darah
Gula Darah Puasa H 187.0 100.0-126.0

Follow Up Hasil EKG

Gambar 3. Hasil EKG 8/11/2023

Irama sinus regular

Hr: 88,23x/menit
Axis
- frontal: normal axis frontal
- horizontal: normal axis horizontal
St depresi -
St elevasi -
Unspesifik t inveris v1, v3 dan lead III
Hipertrovi atrium dan vertikel -
Kesimpulan : irama sinus, hr 88.23x/menit, norma axis frontal-horizontal

42
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Antiphospholipid syndrome (APS) adalah penyakit autoimun multisistem yang

paling sering dikaitkan dengan tromboemboli arteri dan vena serta kehilangan janin
berulang. Manifestasi klinis lain terkait dengan antibody antiphospholipid (aPL) adalah
keterlibatan jantung. Jantung dapat terlibat melalui mekanisme imun dan/atau trombotik.
Kematian akibat masalah kardiovaskular meningkat pada pasien APS. Gejala jantung
APS meliputi kelainan katup, coronary arteri disease (CAD), disfungsi miokard,
hipertensi pulmonal, dan trombus intrakardiak (Kolitz T, et all. 2019; Saputra dan Wahid.
2019).

2.2 Epidemologi

Prevalensi antibodi antifosfolipid pada pasien dengan morbiditas obstetri adalah 6-

9%, sedangkan pada pasien dengan tromboemboli arteri dan vena adalah 9-10%. Insiden
APS tahunan yang dilaporkan adalah 2,1 per 100.000, sedangkan perkiraan prevalensinya
adalah 50 per 100.000 penduduk. Usia rata-rata diagnosis APS adalah sekitar 50 tahun.
Studi di Inggris melaporkan puncak insiden pada usia 55-59 tahun pada pria, sedangkan
pada wanita puncak insiden terjadi pada usia 35-39 tahun. APS lebih sering pada wanita
dibandingkan dengan pria hal ini karena penyakit autoimun sering terjadi pada wanita
(Dabit J, et all. 2021).

Prevalensi aPL dan kejadian kejadian trombotik meningkat seiring bertambahnya

usia. APS masa kanak-kanak sebagian besar masih belum diselidiki. APS Pediatri
Internasional telah melaporkan rata-rata diagnosis pada usia 10 tahun . APS primer
terjadi pada usia lebih muda sedangkan APS sekunder lebih sering terjadi pada masa
remaja (Dabit J, et all. 2021).

2.3 Patofisiologi

Terdapat banyak bukti mengenai trombogenik aPL yang dihasilkan oleh penelitian
in vitro dan model hewan in vivo. Target utama aksi aPL, b2GPI dan protrombin (PT),
adalah protein yang berinteraksi dengan banyak faktor yang terlibat dalam hemostasis.

43
 Aktivasi trombosit, sel endotel, dan monosit terjadi bersamaan dengan gangguan sistem
antikoagulan dan fibrinolitik sebagai respons terhadap aPL yang mengakibatkan fenotip
prokoagulan pada pasien APS (Gambar 1) (Willis R and Pierangeli S. 2011).

Gambar 2.1 Mekanisme trombogenik antibody antifosfolipid (aPL). Aksi penghambat Y- aPL,
aktivasi dinduksi Y+ aPL, aktibasi panah hijau lurus, penghambat panah merah purus, AnnA2:
annexin A2, APC: activated protein C, ApoER2: apolipoprotein E receptor 2, AT-III:
antithrombin III, b-2GPI: beta-2 glycoprotein, C5a: activated complement compenent 5, C5aR:
C5a receptor, Flt-1: tyrosine kinase receptor, GPIb-V-IX: glycoprotein IB-VIX, GPIIb/IIIa:
glycoprotein IIb/IIIa, ICAM-1: intercellular adhesion molecule-1, IL: interleukin, LPa:
lipoprotein a, MAC: membrane attack complex, NF-kB: nuclear factor-kappa B, p38 MAPK: p38
mitogen activated protein kinase, PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1, PMN:
polymorphonuclear leukocyte, TF: tissue factor, TLR4: toll-like receptor 4, TNFa: tumor
necrosis factor alpha, tPA: tissue plasminogen activator, TXB2: thromboxane-B2, VCAM-1:
vascular cellular adhesion molecule – 1, VEGF: vascular endothelial growth factor (Willis R and
Pierangeli S. 2011).

2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis utama dari APS adalah venous thromboembolism (VTE), stroke,
infark miokard dan komplikasi pada kehamilan. Beberapa penelitian didapatkan 82%
adalah perempuan dan usia rata-rata pertama kali gejala APS adalah 34 tahun. gejala awal
yang paling umum adalah VTE 41%, terdiri dari deep venous thromboses (DVT) dan
pulmonary embolism (PE), diikuti oleh stroke 13%, kehilangan janin 8%, ulkus kulit 4%
dan infark miokard 3 % (Svenungsson and Antovic. 2020).

44
A. Venous Thromboembolism (VTE)
VTE termasuk DVT dan PE, adalah manifestasi APS yang paling umum, dan
seringkali juga merupakan gejala pertama. Sebuah meta-analisis memperkirakan
bahwa rata-rata 10% positif DVT untuk aPL, Risiko VTE meningkat bila beberapa
tes aPL positif dan terutama jika salah satunya adalah LA (lupus anticoagulant).
Selain itu, dibandingkan dengan pasien aPL negatif, pasien aPL positif dengan VTE
dan Acl (anticardiolipin antibodies) positif mempunyai risiko kematian yang tinggi
dan risiko trombosis berulang meningkat, terutama segera setelah penghentian
warfarin (Svenungsson and Antovic. 2020).
B. Trombosis Arteri
Ada banyak laporan mengenai hubungan positif antara kejadian arteri iskemik
dan aPL, Lebih lanjut jelas bahwa terdapat keterkaitan dengan terjadinya faktor
risiko penyakit kardiovaskular seperti usia, jenis kelamin, merokok, hiperlipidemia,
diabetes, dan hipertensi. Penggunaan estrogen oral dan merokok telah terbukti
menambah risiko kejadian vaskular pada pasien dengan aPL (Svenungsson and
Antovic. 2020).
Dari oklusi arteri, stroke paling sering dilaporkan. Penelitian oleh urbanus et al
menunjukkan hubungan positif yang kuat antara positif LA dan stroke pada wanita
berusia <50 tahun. penting untuk diingat bahwa penyakit katup jantung adalah salah
satu manifestasi 'non-kriteria' yang paling umum terkait dengan aPL dan sekaligus
merupakan faktor risiko penting untuk stroke tromboemboli (Svenungsson and
Antovic. 2020).
Infark miokard lebih jarang terjadi, oleh karena itu Infark miokard tidak
dianggap sebagai manifestasi umum dari APS. Dalam sebuah penelitian awal,
Hamsten et al menyelidiki laki-laki dengan MI yang berusia <45 tahun pada 3, 12
dan 36 bulan pasca infark miokard. Mereka melaporkan peningkatan kadar IgG aCL
pada dua kesempatan atau lebih pada 21%, dan mereka juga mengamati bahwa aCL
positif merupakan faktor risiko kejadian kardiovaskular. Meroni dkk mendeteksi
aB2GPI positif (IgG dan/atau IgM) 3-12 bulan setelah MI pada 14,5% dari 172
wanita usia <45 tahun dibandingkan dengan 1% pada kontrol. Sebuah metaanalisis
baru-baru ini juga menemukan bahwa pasien dengan penyakit arteri koroner dan IgG

45
 aPL memiliki risiko lebih tinggi mengalami kejadian berulang selama 2 tahun
(Svenungsson and Antovic. 2020).
Penyakit arteri perifer kurang diteliti sehubungan dengan aPL, namun ada
beberapa laporan hubungan positif baik pada populasi umum dan di antara pasien
dengan SLE, terutama ketika penyakit arteri perifer terjadi pada usia yang lebih
muda. Positifitas aPL juga merupakan prediksi prognosis yang lebih parah
mengingat hasil seperti iskemia ekstremitas kritis dan kematian (Svenungsson and
Antovic. 2020).
C. Trombosis Mikrovaskuler
Oklusi pembuluh darah kecil kurang mendapat perhatian sebagai manifestasi
APS. Penyakit ini sering kali merupakan bagian dari progressive catastrophic APS
(CAPS), namun dapat juga terjadi secara terpisah dan dalam gejala yang lebih
kronis. Untuk mendiagnosis kondisi ini, biasanya diperlukan biopsy. Ginjal dan kulit
sering terkena dampaknya, dua lokasi yang memungkinkan dilakukannya biopsy
(Svenungsson and Antovic. 2020).
Di ginjal, nefropati terkait aPL (APLN/ aPL-associated nephropathy) terdiri
dari kondisi akut seperti thrombotic microangiopathy (TMA) dan lesi yang lebih
kronis dengan kerusakan pembuluh darah yang seringkali sulit dibedakan dengan
kerusakan ginjal yang disebabkan oleh hipertensi. Pada kulit, trombosis
mikrovaskuler dapat menyebabkan ulserasi, gangren dan perdarahan subungual dan
tromboflebitis (Svenungsson and Antovic. 2020).
D. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS)
CAPS mencakup <1% dari seluruh kasus APS. Sindrom ini awalnya dijelaskan
oleh Ronald Asherson pada tahun 1992 dan kadang-kadang disebut sebagai sindrom
Asherson. CAPS adalah 'badai trombotik' yang sangat parah, dengan lesi trombotik
di beberapa lokasi yang terjadi dalam waktu singkat. Kriteria konsensus
internasional tahun 2003 menyatakan bahwa untuk klasifikasi diagnosis CAPS pasti,
empat kriteria harus dipenuhi, yaitu (Svenungsson and Antovic. 2020):
 Keterlibatan tiga atau lebih sistem organ
 Presentasi dalam waktu seminggu

46
  Biopsi yang mengkonfirmasi oklusi pembuluh darah kecil di setidaknya satu
organ dan
 positif Apl

Rata-rata usia saat terdiagnosis CAPS adalah 38 tahun dan 69% adalah
perempuan. Yang paling umum organ yang terkena adalah ginjal (73%), paru-paru
(60%), otak (56%), jantung (50%) dan kulit (47%) (Svenungsson and Antovic.
2020).

E. Manifestasi Obstetri
Manifestasi obstetri dari APS didefinisikan oleh positifnya APL yang persisten
bersamaan dengan keguguran berulang dini, kematian janin dini, lahir mati atau
kelahiran prematur karena preeklamsia, eklamsia, dan insufisiensi plasenta. Dengan
demikian, APS obstetri diakui sebagai faktor risiko yang paling sering sebagai
penyebab keguguran berulang yang dapat diobati dan merupakan beban kesehatan
yang penting bagi wanita usia subur (Svenungsson and Antovic. 2020).
F. APS pada SLE
aPL dan APS mungkin paling baik dipelajari pada pasien SLE. Sekitar 30-50%
positif pada setidaknya satu tes aPL, sementara sekitar setengah dari 15% tersebut
mengembangkan APS berdasarkan kriteria klasifikasi (Svenungsson and Antovic.
2020).

Manifestasi non-kriteria, Meliputi:

A. Penyakit Katup Jantung

Penyakit katup jantung, termasuk endokarditis, umum terjadi pada SLE dan
terdapat bukti yang meyakinkan mengenai hubungannya dengan aPL. nodul katup
mitral dan regurgitasi mitral adalah temuan katup yang paling umum pada pasien
SLE positif aPL, pasien aPL+/APS harus diperiksa secara rutin untuk mengetahui
adanya murmur jantung. Investigasi lebih lanjut dengan ekokardiografi diindikasikan
pada semua orang yang memiliki temuan auskultasi abnormal atau oklusi arteri
(Svenungsson and Antovic. 2020).

47
B. Manifestasi Neurologis
Selain stroke, banyak gejala neurologis lain yang dikaitkan dengan aPL/APS
termasuk gangguan kognitif, kejang, migrain, korea dan mielitis transversa
(Svenungsson and Antovic. 2020).
C. Manifestasi Kulit
Livedo reticularis/racemosa merupakan manifestasi kulit yang khas namun
tidak spesifik yang terjadi pada sekitar 25% pasien APS. Mereka bermanifestasi
sebagai perubahan warna kulit menjadi merah atau kebiruan dengan pola seperti
jaring. Livedo sering menyerang ekstremitas atas dan bawah (cutis marmorata)
(Svenungsson and Antovic. 2020).

Gambar 2.2. Livedo reticularis pada Pasie APS (Svenungsson and Antovic. 2020).

Ulkus kulit diamati pada 5,5% dari 1000 pasien APS di Eropa, dan
manifestasinya muncul pada 3,9%. Ulkus akibat nekrosis kulit sering merupakan ciri
khas APS. Ulkus ini terasa nyeri, berdiameter 0,5–3 cm dan umumnya berkembang
di sekitar pergelangan kaki atau kaki, sering kali didahului dengan purpura
nekrotikans dan/atau livedo reticularis pada kaki. Gangren digitaljuga merupakan
manifestasi APS yang penting dan berbahaya, terjadi pada sekitar 3,3–7,5% kasus
APS (Svenungsson and Antovic. 2020).

48
2.5 Diagnosis

Kriteria klasifikasi APS di Sapporo pertama kali diusulkan pada tahun

1999, diperbarui pada Kongres Internasional Kesebelas tentang Antibodi Antifosfolipid
di Sydney pada tahun 2006. Meskipun kriteria ini sering digunakan dalam praktik sebagai
kriteria diagnostik, perlu dicatat bahwa kriteria ini awalnya dikembangkan untuk
menentukan kelompok pasien APS yang seragam untuk studi klinis, bukan untuk
menyediakan sistem diagnosis klinis. Pasien harus memiliki kriteria klinis dan
laboratorium untuk memenuhi diagnosis APS. Kriteria klinis mencakup trombosis vena,
arteri atau pembuluh darah kecil yang terkonfirmasi secara obyektif, atau morbiditas
obstetri termasuk kematian satu atau lebih janin yang secara morfologi normal pada atau
setelah usia kehamilan 10 minggu, kelahiran prematur dari satu atau lebih neonatus yang
secara morfologi normal sebelum usia kehamilan 34 minggu. minggu kehamilan,
dan/atau tiga atau lebih aborsi spontan berturut-turut yang tidak diketahui penyebabnya
sebelum minggu ke-10 kehamilan (Tabel 1). Karena manifestasi klinis ini lazim terjadi
pada populasi umum dan mungkin mempunyai etiologi multifaktorial, pemeriksaan
laboratorium sangat penting dalam diagnosis APS (Chaturvedi et all. 2017).

Tabel 2.1 Ringkasan Pernyataan Konsensus Sydney tentang Klasifikasi APS (Chaturvedi
et all. 2017).
Antibodi antifosfolipid sindrom (APS) muncul jika setidaknya salah satu
kriteria klinis dan salah satu kriteria laboratorium terpenuhi
kriteria klinis
1. Trombosis Vaskular
Satu atau lebih episode trombosis arteri, vena, atau pembuluh darah kecil
yang terdokumentasi di jaringan mana pun. Trombosis harus dikonfirmasi
dengan kriteria yang divalidasi secara objektif. Untuk konfirmasi histologis,
trombosis harus muncul tanpa peradangan dinding pembuluh darah yang
signifikan.
2. Morbiditas Kehamilan
 Satu atau lebih kematian janin yang secara morfologi normal pada atau
setelah usia kehamilan 10 minggu yang tidak diketahui penyebabnya,

49
 dengan morfologi janin normal yang terlihat melalui USG atau
pemeriksaan langsung pada janin, atau
 Satu atau lebih kelahiran prematur dari neonatus yang secara
morfologi normal sebelum usia kehamilan 34 minggu karena eklamsia
atau preeklampsia yang didiagnosis berdasarkan definisi standar, atau
ciri-ciri insufisiensi plasenta yang diketahui, atau
 Tiga atau lebih aborsi spontan berturut-turut yang tidak dapat
dijelaskan penyebabnya sebelum usia kehamilan 10 minggu, tanpa
kelainan pada ibu atau hormonal, serta penyebab kromosom pada ibu
dan ayah tidak termasuk
Kriteria laboratorium
1. Lupus antikoagulan (LA) yang terdapat dalam plasma, pada dua kesempatan
atau lebih dengan selang waktu minimal 12 minggu, terdeteksi berdasarkan
pedoman Masyarakat Internasional Trombosis dan Hemostasis.
2. Antibodi antikardiolipin (aCL) dari isotipe IgG dan/atau IgM dalam serum
atau plasma, terdapat dalam titer sedang atau tinggi (>40 GPL atau MPL, atau
> persentil ke-99), pada dua kesempatan atau lebih, dengan jarak paling
sedikit 12 minggu, diukur dengan ELISA standar.
3. Antibodi anti-β2 glikoprotein-I (anti-β2GPI) dari isotipe IgG dan/atau IgM
dalam serum atau plasma dengan titer > persentil ke-99, pada dua kesempatan
atau lebih, dengan jarak minimal 12 minggu, diukur dengan ELISA standar .

Skema klasifikasi Sydney yang diperbarui juga memerlukan kriteria laboratorium

khusus: antikoagulan lupus yang terdeteksi berdasarkan pedoman yang diterbitkan oleh
International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) (Tabel 2), antibodi
antikardiolipin (aCL) (IgG atau IgM) melebihi 40 unit antifosfolipid IgG atau IgM, atau
antibodi anti-β2GPI (IgG atau IgM) pada tingkat melebihi persentil ke-99, diukur dengan
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Untuk meminimalkan risiko pembuatan
diagnosis berdasarkan antibodi antifosfolipid sementara, rekomendasinya adalah
melakukan pengujian pada dua kesempatan terpisah, setidaknya dalam jarak dua belas
minggu. Perubahan besar yang dilakukan pada revisi kriteria Sapporo tahun 2006 adalah

50
 antibodi anti-β 2GPI dimasukkan untuk pertama kalinya dan rekomendasi dibuat untuk
mengklasifikasikan pasien menjadi pasien dengan hanya satu APLA (anti-phospholipid
Antibodies) positif dan pasien dengan dua atau tiga APLA positif. APLA positif ,
berdasarkan akumulasi informasi yang menunjukkan bahwa hasil positif pada lebih dari
satu pengujian dikaitkan dengan risiko trombotik yang lebih tinggi (Chaturvedi et all.
2017).

Tabel 2.2 International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) (Chaturvedi et

all. 2017).

Test skrining positif (phospholipid-dependent coagulation assay)

 Dua atau lebih test skrining yang direkomendasikan yaitu Dilute Russell’s
viper venom time (DRVVT) dan aPTT
Bukti penghambatan dalam studi pencampuran (tidak termasuk defisiensi faktor)
 Pencampuran 1:1 plasma pasien dengan plasma normal tidak memperbaiki
waktu pembekuan yang berkepanjangan
 LA tidak dapat diidentifikasi secara meyakinkan jika waktu trombin
diperpanjang
Bukti bahwa penghambatan bergantung pada fosfolipid
 Tes konfirmasi dilakukan, di mana peningkatan fosfolipid mengoreksi atau
mengurangi waktu pembekuan yang berkepanjangan
 contoh: konfirmasi DRVVT, fosfolipid fase heksagonal, uji netralisasi
trombosit, dan lain-lain
Pengecualian inhibitor koagulasi
 Heparin
 Direct thrombin or factor Xa inhibitors (DOAC)
 Coagulation factor inhibitors (e.g. factor VIII inhibitor)

2.6 Pencegahan
51
Pencegahan APS tercantum dalam Tabel 2.3 (Rodziewicz M and D’Cruz D. 2020).

Tabel 2.3 Pencegahan APS

Pencegahan primer Tindakan
1. Profil aPL berisiko tinggi Asam asetilsalisilat dosis rendah (75–100 mg).
2. Unprovoked VTE Pengobatan jangka panjang dengan antagonis
vitamin K (VKA), Target INR 2-3.
3. Provoked VTE Pengobatan VKA yang lebih singkat dapat
dipertimbangkan pada kasus tertentu.
4. Stroke iskemik, MI atau Pengobatan VKA jangka panjang dengan target
trombosis arteri lainnya. INR 2-3, atau INR 3-4, mempertimbangkan
risiko individu misalnya pendarahan.
5. Kekambuhan trombotik, arteri Pengobatan VKA jangka panjang, tingkatkan
atau vena, meskipun pengobatan target INR menjadi 3-4, atau tambahkan Asam
VKA sesuai target asetilsalisilat dosis rendah (75–100 mg) ke
VKA dengan INR 2-3, atau ubah ke LMWH
(low–molecular-weight heparin).
6. Pencegahan selama kehamilan Kombinasi Asam asetilsalisilat dosis rendah
(75–100 mg) dan LMWH.
7. Pasca melahirkan Lanjutkan Asam asetilsalisilat dosis rendah
(75–100 mg) dan LMWH setidaknya selama 6
minggu

52
2.7 Tatalaksana

Algortima tatalaksana APS (Ghembaza A and Saadoun D. 2020).

Gambar 2.3 Algoritma tatalaksana APS (Ghembaza A and Saadoun D. 2020).

Tatalaksana penyakit jantung terkait APS, Meliputi:

1. Penyakit Katup Jantung (Heart Valve Disease/HVD)

Pada pasien APS, yang juga menunjukkan trombosis sebelumnya, terutama pada
kasus keterlibatan arteri, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaa TEE
(Transthoracic echocardiography) sebagai skinning awal. Dalam laporan konsensus
tahun 2003 mengenai penyakit jantung pada APS, rekomendasi berikut ditetapkan
untuk pengobatan HVD terkait aPL, meliputi:
a. Aspirin profilaksis dosis rendah disarankan untuk pasien tanpa gejala tanpa
trombosis sebelumnya dan tanpa bukti ekokardiografi adanya vegetasi atau
disfungsi katup
b. Antikoagulasi, dengan target International Normalized Ratio [INR] sebesar 2,0–
3,0 untuk pasien dengan vegetasi katup dan/atau embolisasi sistemik akibat HVD

53
 Intervensi bedah mungkin diperlukan pada kasus tertentu HVD terkait aPL
dengan disfungsi katup parah dan emboli berulang meskipun sudah menggunakan
antikoagulasi. Peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien APS setelah
operasi penggantian katup telah diketahui dengan baik. Sebagian besar komplikasi
disebabkan oleh perdarahan dan thrombosis. Penggunaan teknik bedah katup yang
relatif baru, seperti trans-catheter aortic-valve replacement (TAVR), mungkin
merupakan pendekatan yang lebih aman bagi pasien dengan APS (Kolitz T, et all.
2019).

2. Coronary Artery Disease (CAD)

Terapi farmakologis termasuk antiplatelet, antikoagulan, angiotensin-converting
enzyme inhibitor (ACE-i), betablocker, dan terapi statin. Statin memiliki efek
menguntungkan dalam berbagai mekanisme selain pengaruhnya terhadap profil lipid,
termasuk kemampuannya untuk meningkatkan stabilitas plak aterosklerotik,
meningkatkan fungsi endotel, menurunkan stres oksidatif dan menekan respons
inflamasi. Semua mekanisme ini dapat berkontribusi terhadap pencegahan trombosis
pada pasien APS. pasien APS muda yang datang dengan STEMI harus menjalani PCI
(primarypercutaneous coronary intervention) dan aspirasi trombus pada kasus
tertentu. Pada pasien APS yang menjalani PCI, keseimbangan yang cermat antara
risiko perdarahan dan risiko trombosis harus dilakukan. Pemasangan stent harus
ditimbang dengan hati-hati, dan tetap tersedia untuk pasien dengan aterosklerosis
koroner yang mendasari lesi penyebabnya. Terapi double antiplatelet biasanya
diberikan sebagai pengobatan jangka pendek pada ACS dengan implantasi stent.
Trombolisis pada keadaan hiperkoagulabilitas juga telah dijelaskan dalam literatur
dan mungkin merupakan pengobatan yang tepat untuk pasien APS tertentu yang
mengalami MI (Kolitz T, et all. 2019).
3. Disfungsi Miokard
Pedoman saat ini harus diterapkan dalam terapi medis standar untuk gagal
jantung sistolik, termasuk ACE inhibitor, beta-blocker, antagonis reseptor
mineralokortikoid, dan ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Selain
pasien APS dengan disfungsi miokard memerlukan terapi antikoagulan jangka
panjang untuk meminimalkan kemungkinan tromboemboli pembuluh darah besar dan

54
 menurunkan risiko mikroangiopati trombotik, yang dapat menyebabkan komplikasi
jantung. Pada pasien dengan APS warfarin adalah pengobatan pilihan, dengan target
INR 2,0–3,0 (Kolitz T, et all. 2019).
4. Hipertensi Paru
Pengobatan PE (pulmonary embolism) dan CTEPH (chronic thromboembolic
pulmonary hypertension) pada pasien APS adalah terapi antikoagulan seumur hidup.
Pasien dengan CTEPH progresif harus dievaluasi oleh tim ahli multidisiplin. Bedah
Tromboendarterektomi harus dilakukan untuk mencegah kerusakan permanen,
meningkatkan hemodinamik, kapasitas olahraga, dan kelangsungan hidup. Pada
pasien dengan gejala CTEPH yang tidak memenuhi syarat untuk menjalani operasi,
atau ketika resistensi paru yang ireversibel sudah terlihat jelas, penggunaan obat
seperti prostasiklin dan reseptor endotelin antagonis, harus dipertimbangkan (Kolitz
T, et all. 2019).
5. Trombus Intrakardiak
Terapi antikoagulasi pemeliharaan yang adekuat (target INR 3,0–4,0) diperlukan
pada pasien APS dengan trombus intrakardiak. Peran intervensi bedah masih
kontroversial. Untuk mencegah kejadian trombotik intrakardiak berulang, trombus
harus diangkat melalui pembedahan sedini mungkin dan terapi antikoagulasi
pemeliharaan yang memadai harus diberikan. Komite ahli tahun 2003
merekomendasikan pengobatan dengan antikoagulasi warfarin bersama dengan
konsultasi ahli bedah jantung (Kolitz T, et all. 2019).
Pengelolaan APS terus mengalami evolusi selama tiga dekade terakhir.
Meskipun demikian, agen antiplatelet dan antikoagulan masih menjadi landasan
pengobatan APS. Seperti yang telah kita bahas secara rinci, antikoagulasi (terutama
warfarin atau heparin) juga merupakan terapi andalan dalam berbagai komplikasi
jantung yang berhubungan dengan APS (Kolitz T, et all. 2019).

55
 BAB III
KESIMPULAN

Antiphospholipid syndrome (APS) adalah penyakit autoimun multisistem yang

paling sering dikaitkan dengan tromboemboli arteri, vena dan kehilangan janin berulang.
Manifestasi klinis utama dari APS adalah venous thromboembolism (VTE), stroke, infark
miokard dan komplikasi pada kehamilan. Diagnosis berdasarkan konsensus sydney yang
dibagi menjadi dua kriteria yaitu kriteria klinis dan laboratorium, tatalaksana dengan
mencegah thrombosis dengan aspirin dosis rendah, antikoagulan dan tatalaksana
berdasarkan klinis yang didapatkan pada pasien.

56
 DAFTAR PUSTAKA

Chaturvedi et all. 2017. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. Blood
Rev. 2017 November; 31(6): 406–417. doi:10.1016/j.blre.2017.07.006.

Dabit J, et all. 2021. Epidemiology of Antiphospholipid Syndrome in the General Population.

Current Rheumatology Reports (2021) 23: 85

Ghembaza A and Saadoun D. 2020. Management of Antiphospholipid Syndrome. Biomedicines.

8, 508; doi:10.3390/biomedicines8110508.

Kolitz T, et all. 2019. Cardiac Manifestations of Antiphospholipid Syndrome With Focus on Its
Primary Form. Frontiers in immunology. Volume 10.

Koniari L, et all. 2015. Antiphospholipid syndrome; its implication in cardiovascular diseases: a

review. Journal of Cardiothoracic Surgery, 5:101

Rodziewicz M and D’Cruz D. 2020. An update on the management of antiphospholipid

syndrome. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. Vol. 12: 1–
10.

Saputra dan Wahid. 2019. Sindroma Antifosfolipid Primer. Jurnal Kesehatan Andalas. 8(2).

Svenungsson and Antovic. 2020. The antiphospholipid syndrome–often overlooked cause

ofvascular occlusions?. Journal of Internal Medicine. 287; 349–372

Willis R and Pierangeli S. 2011. Pathophysiology of the antiphospholipid antibody syndrome.

Autoimmun Highlights. 2:35–52. DOI 10.1007/s13317-011-0017-9

57