Lembar Observasi

PENILAIAN PENERAPAN MTBS PETUGAS PUSKESMAS KEDIRI

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Hasil Observasi
No Hal-Hal Yang Dinilai Ya Tidak

A Identitas anak
1 Petugas menanyakan identiatas anak seperti:
nama, umur, BB, penyakit anak
B Penilaian dan klasifikasi
2 Menilai tanda-tanda bahaya umum
Seperi:tidak bisa minum/menetek,kejang,
letargis atau tidak sadar
3 Menilai batuk atau sukar bernapas
seperti:berapa lama batuk, melihat tarikan
dinding dada
4 Menilai dan menghitung frekwensi napas
Seperti menentukan napas cepat,adanya tarikan
dinding dada
5 Melihat dan mendengar adanya stridor dan
whizing
6 Menetapkan klasifikasi Ispa non
pnemonia,pnemonia,dan pnemonia berat

C Menentukan tindakan
7 Petugas menentukan tindakan sesuai dengan
klasifikasi
8 Apakah petugas memberikan pengobatan secara
rasional sesuai protaf
C Konseling
9 Apakah petugas memberikan nasehat pada
keluarga untuk kunjungan ulang atau kapan
kembali segera
10 Petugas melakukan tehnik konseling yang baik
seperti: konseling cara pencegahan dan
perawatan pnemonia
 Lembar Kuesioner

Jawablah pertanyaan ini dengan memberi tanda

contreng( √ ) pada kolom ya atau tidak yang sesuai
menurut anda.

Puskesmas :
Nama responden :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Soal responden
Ya Tidak

1.Bagaimanakah kesan saudara terhadap

petugas dibagian rawat jalan puskesmas
pada saat membawa anak anda berobat,
apakah petugas menerima anda dengan
baik ?.

2.Menurut penilaian saudara, apakah

petugas yang merawat anak anda
memberikan pelayanan sesuai dengan
yang kebutuhan ?.

3.Apakah setiap anda membawa anak ke

puskesmas, saudara mengungkapkan
masalah anak anda pada petugas ?.

4.Apakah setiap keluarga anda sakit di

bawa ke Pukesmas ?.
5.Jika anak anda demam/panas, apakah anda
mampu untuk memberikan perawatan
sederhana sesuai anjuran petugas
kesehatan ?.

6.Jika anak demam/panas apakah anda

lakukan kompres hangat?.

7.Apakah saudara mengetahui bagaimana

cara pencegahan penyakit pnemonia ?.

8.Apakah saudara pernah membicarakan

dengan tetangga /teman tentang
bagaiamana cara menjaga kebersihan
diri dan lingkungan ?.