CONTOH GAMBARAN

REKAM MEDIS
DR REZA ARIF FADILLAH
 LEMBAR PENATALAKSANAAN KASUS
Nama Lengkap/ nomor Rekam Medis
 
Tanggal lahir Umur: tahun

Alamat

Telepon/ No.HP

Pekerjaan

Agama

Pendidikan terakhir

Jenis kelamin.
ANAMNESA
• Keluhan Utama :
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu (beserta pengobatan )
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Personal Sosial
Pengalaman Sakit Pasien

• Pikiran :
• Perasaan:
• Efek pada fungsi :
• Harapan : Ingin sembuh
Review Sistem
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

• D. INSTRUMEN PENILAIAN KEWARGA (FAMILY ASSESMENT ROOTS)

• . Genogram Keluarga (Family Genogram)
GENOGRAM
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

• Tahap
 4. APGAR Keluarga

llampir selalu Kadang• llampir tidak pernah

(2) Icadang
APGAR Keluarga (1)

1. Saya merasa puas karena saya dapat tneminta pcrtolongan kepada keluarga saya ketika saya  
ermasalahan

2. Saya merasa puas dengan cara kcluarga saya membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi    
masalah den an sa a,

3. Saya merasa puas karena keluarga saya mencrima dan mendukung keinginan-kcinginan saya untuk  
memulai ke iatan atau tu•uan baru dalam hidu sa a.

4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi    
perasaan-perasaan saya, scperti kemarahan, kesedihan dan cinta.

5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya berba i waktu bers    
ama,

Skor Total    
 Creem Keluarga ( family SCREEM)
Sosial Cultural Religious-Education-Economic-Medica
 

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social

Cultural

Religious

Educational

Economic
Medical  
7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota
keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Life Events/ Crisis Severity oflllness  

 
. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi x/menit
Respirasi x/menit
Suhu C
4. Antropometri
Tinggi Badan cmIndeks Massa Tubuh (IMT):
Berat Badan kg [BB (Kg)/ TB (m) Lingkar Pinggang cm
Lingkar Panggul cmWaist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas : cm
Gizi Normal
5. Pemeriksaan Umum
Lidah bersih
Kulit
Kelenjar Limfe
Otot
Tulang Sedikit deformitas di bekas patahan kaki kanan (proximal tibia dekstra)
Sendi
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata
Hidung
Telinga

Mulut dan gigi

Tenggorokan
Leher
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

a. Paru

a. Jantung

Abdomen
Extremitas Akral:    

       

  Kanan atas Kiri atas Kanan bawah Kiri bawah

Gerakan

Tonus

Trofi

Reflek fisiologis

Reflek patologis

Sensibilitas

Meningeal signs        
Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium
• Radiologi
• Penunjang lainnya
• DIAGNOSA KERJA
• DIAGNOSA BANDING
 DATA ANGGOTA KELUARGA INTI ( KELUARGA ASAL)
No Nama Jenis Kelamin Tgl Pekerjaan Status kesehatan
Lahir/umur

4
 Data Anggota Keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir Pekerjaan No Hp Status pekerjaan

RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR
• 1. Kondisi Rumah
• ( Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran
rumah, jenis dinding , lantai dan atap, kepadatan, kebersihan,
pencahayaan, ventilasi sumber dan penampungan air, serta sanitasi
denah bila diperlukan)
2.Lingkungan sekitar rumah
• (Jelaskan tentang sumber dan penampungan alr, pengaturan Ilmbah,
pembuangan sampah, situasl halaman, selokan, serta gambaran
kedekatan dengan rumah tetangga sekltar)
 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
NO INDIKATOR PHBS JAWABAN

    YA TIDAK

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2 Pemberian ASI Exclusif pada bayi usia 0-6 bulan

3 Menimbang berat badan balita setiap bulan

4 Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan

5 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6 Menggunakan jamban sehat

7 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan linkungannya sekali seminggu

8 Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari

9 Melakukan aktifitas fisik atau olah raga

10 Tidak merokok di dalam rumah

 CATATAN TAMBAHAN HASIL
KUNJUNGAN RUMAH
NOMOR KUNJUNGAN TANGGAL CATATAN KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

     
DIAGNOSA HOLISTIK
• ( Gabungan dari diagnose klinis plus masalah psiko sosio kultural
spiritual pasien dan keluarga)

•• Aspek klinis :
•• Aspek personal :
•• Aspek Risiko Internal :
•• Aspek Resiko External :
•• Aspek Derajat Fungsional:
URAIAN DIAGNOSIS HOLISTIK:
PENGELOLAAN KOMPERHENSIF
( Meliputi 5 tahap pencegahan)

• 1. Patient Centered
• A. Patient Centered

• B. General Spesifik Protection

C. Early detection dan prompt treatment
 2.FAMILY FOCUSED
NO NAMA STATUS KESEHATAN SKRINING KONSELING IMUNISASI KEMOPROFILAKSIS

4
 2.NUTRITIONAL PLAN
NO NAMA STATUS KESEHATAN SKRINING KONSELING IMUNISASI KEMOPROFILAKSIS