ANAMNESIS

IDENTITAS
1. Identitas penderita
• Nama penderita : sesuai status RS
• Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
• Tempat & tanggal lahir: Pelaihari, tanggal bulan tahun
• Umur : Tahun, bulan, hari
 IDENTITAS
2. Identitas Orang tua/wali
AYAH
Nama : Tn. A
Pendidikan : Tidak sekolah/Tamat SMP/SMA/S1/S2/S3
Pekerjaan : Petani/Swasta (sebutkan Profesi)
Alamat : Jalan/Desa/kelurahan/kecamatan/kota/propinsi
No. telp/HP : 051-888888 / +62811111111
IBU
Nama : Ny. B
Pendidikan : Tidak sekolah/Tamat SMP/SMA/S1/S2/S3
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 
Alamat : Jalan/Desa/kelurahan/kecamatan/kota/propinsi
 Anamnesis
• Sangat penting, langkah awal untuk menegakan diagnosis.
• Perlu memahami ‘sikondom’ pasien dan keluarga, setting tempat
pemeriksaan.
• Untuk menegakan diagnosis
• mencari diferensial diagnosis, mungkin menyingkirkan diagnosis,
• kemungkinan penyulit / komplikasi yang ada
• Mungkin mencari prognosis
• Kadang cerita pasien tentang penyakit tidak “runut” : kita yang menulis
anamnesis harus “runut”
• Perlu latihan dan pengalaman  jangan malas membuat status
 Anamnesis
• Sikap yang sopan,sapa, salam
• Memperkenalkan diri
• Menyampaikan tujuan anamnesis
• Bahasa sopan, tidak mengarahkan pasien, klarifikasi boleh
• Bahasa boleh Bahasa daerah (yang dipahami orangtua/pasien), tapi hasil
anamnesis ditulis dengan Bahasa Indonesia / awam
• Hindari sikap/Bahasa “kasar” atau menghakimi orang tua
• Tunjukan empati, ‘attending’, tapi jangan berlebihan
• Harus siap dengan teori penyakit (kriteria klinis untuk diagnosis)
• Selesai pemeriksaan : terima kasih
 ANAMNESIS
• Aloanamnesis dengan : Orang tua kandung (ibu) pasien
• Tanggal/jam : 12 Desember 2212 / 12.12 wita
1. Keluhan Utama : Batuk, demam, sesak, dlll
• Keluhan yang menyebabkan orang tua membawa berobat ke
dokter/fasyankes
• Kadang orang tua tidak dapat menyebutkan dengan benar, karena itu
orang yang melakukan anamnesis perlu ‘memahami’
• Harus ditanyakan lengkap, dengan melihat situasi dan kondisi pasien
 Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang
• Harus urut berdasarkan kronologis perjalanan penyakit, kalau perlu
(bila memungkinkan) di buat time table
1 januari 2020 3 januari 2020 5 januari 2020

Batuk, pilek, Batuk, pilek, Batuk, pilek, Demam

Demam Demam Kejang
Kejang Kesadaran menurun
sadar

• Tiap symtom/keluhan usahakan sedapat mungkin “jelaskan”

 Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang
Demam
• Berapa lama : bulan/hari/jam (sebelum masuk rumah sakit)
• Suhu berapa : hiperpireksia, subfenris
• Tipe demam : remiten, intermiten, kontinu, siklik, step ladder
• Gejala yang menyertai : menggigil, berkeringat, kejang, mimisan
• Tindakan/pengobatan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap hal tersebut.
• Beberapa demam khas untuk penyakit tertentu.
• Sifat demam?terus menerus demam, atau naik turun?
• Apakah ada di keluarga yang demam?
• Riwayat berpergian dalam dalam 2 minggu terakhir
 Anamnesis batuk
Batuk
• Berapa lama : bulan/hari/jam (sebelum masuk rumah sakit)
• Tipe batuk : parosismal, berdehem, whooping,
•Berkaitan dengan penyakit tertentu (spesifik)
•Tidak berkaitan dengan penyakit (non spesifik)
• Pemicu : dingin, aktivitas, makanan/minuman, debu
• Periodesitas : pagi, siang, malam, subuh
• Tindakan / pengobatan  respon pasien?
• Berdahak / tidak berdahak (kering) : dahak jelaskan
• Gejala yang menyertai : sesak, napas grok, muntah
• Anggota keluarga yang batuk, yang menderita penyakit TB
• Riwayat Atopi anak
 Anamnesis Sesak
Sesak
• Lama sesak
• Kualitas sesak
• Waktu : malam, siang, sore, pagi dini hari
• Yang memicu sesak : dingin, hujan, makanan, minuman, aktivitas
• Gejala yang menyertai : nyeri dada (rasa ditusuk), dada rasa tertekan, tidak
ada nyeri, napas berbunyi, tertindih, tercekik
• Sesak berkurang / hilang : anak jongkok, anak diam, bantal tinggi, duduk /
berbaring
• Tindakan / pengobatan  respon pasien
 Anamnesis Diare
Diare
• Lama
• Frekwensi diare perhari
• Tinja : volume, bau amis/busuk, darah, banyak, warna, konsistensi,
ampas, volume tinja
• tenesmus
• Gejala yang menyertai : muntah ada atau tidak ada
• Tindakan apa untuk pengatasi diare
• dehidrasi : malas minum, minum dengan lahap, BAK terakhir
 Anamnesis Muntah
• Lama muntah
• Berapa kali
• Volume muntah
• Pemicu muntah
• Riwayat muntah
• Tanda dehidrasi
• Gejala penyerta : kejang, demam
 Anamnesis Kejang
Kejang
• Lama kejang
• Pertama kali, ke-2 dst
• Didahului demam, tidak ada demam
• Frekwensi kejang dalam sehari
• Keluhan sebelum kejang : melihat aura, demam
• General atau fokal, general kemudian fokal
• Kesadaran : selama kejang, setelah kejang, setelah diberi anti kejang
• Riwayat kejang / pengobatan kejang (riwayat penyakit dahulu)
• Riwayat kejang dalam keluarga : saudara kandung
Anamnesis Kuning / Ikterik
• Lama gejala/ mulai umur berapa
• Karakteristik dan lokasi nyeri abdomen (jika ada)
• Riwayat demam, karakteristik dan onset demam
• Perubahan selera makan
• Penurunan Berat badan
• Riwayat transfusi darah
• Riwayat Penggunaan Obat Intravena
• Riwayat Atralgia
• Riwayat mengunjungi atau tinggal di daerah endemis hepatitis
• Riwayat operasi empedu masa lalu
Anamnesis Anemia
• Onset / berapa lama
• Riwayat perdarahan : epistaksis, melena, gusi berdarah
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat diet
• Riwayat penyakit kronis : ikterik sejak bayi, TB, penyakit ginjal
• Riwayat transfusi darah : kapan, berapa banyak, berapa kali dalam 1
tahun
• Riwayat pengobatan
 Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu
• Menggambarkan perjalanan penyakit
• Riwayat pengobatan : kejang / asma
• Riwayat masuk RS
• Pasien kemoterapi : sudah sampai mana
• Riwayat transfusi dalam setahun
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit herediter, genetik, secara epidiemiologi/statistic
• Perhatikan resesif atau dominan,
• Harus hati-hati, dianggap ‘aib’ oleh keluarga
• Keluarga dengan penyakit yang sama
 Riwayat Persalinan
Riwayat antenanal
• ANC dimana, berapa kali, apakah ada masalah selama hamil
• Obat-obatan yang diberikan ANC
Riwayat persalinan
• Spontan/tidak spontan, kalau SC/tindakan jelaskan indikasi
• Nilai APGAR atau langsung menangis/tidak
• Antopometri Bayi : lingkar kepala, panjang BB dll (kalau memungkinkan)
• Penolong siapa
• Tempat persalinan
 Anamnesis Riwayat Neonatal
• Ikterik, kejang
• Dirawat di ruang bayi karena apa, berapa lama
 Riwayat Perkembangan
• Tiarap : umur / Ibu pasien lupa
• Merangkak : umur/Ibu pasien lupa
• Duduk : umur/Ibu pasien lupa
• Berdiri : umur/Ibu pasien lupa
• Berjalan : umur/Ibu pasien lupa
• Saat ini pasien bisa apa
 Riwayat Imunisasi

Nama Dasar Ulangan

(umur dalam hari/bulan) (umur dalam bulan)

BCG 0 bulan _

Polio 0
bulan
1 2 3 _

Hepatitis B 2 3 4 _

2
DPT 3 4 _

9
Campak _
 Anamnesis Makanan
• Harus mencakup 3J : jenis, jumlah, jadwal
• Umur anak harus dicantumkan
• Lauk pauk
• Habis atau tidak
 Anamnesis Riwayat Keluarga
• Susunan Keluarga
• Pedigree keluarga : harus dibuat dengan benar
 Riwayat Sosial Lingkungan
• Jelaskan pasien tinggal dimana : daerah kota/pedesaan/daerah
kumuh
• Berapa dalam 1 rumah
• Dengan orang tua
• Siapa yang merawat anak
• ukuran rumah, ukuran kamar
• Ventilasi, cahaya matahari
• Sumber air, ada yang merokok, ada polusi sekitar rumah