PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi Telp (0282) 5566203 / 08112939222
Email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

NOMOR

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL

KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II,

Menimbang : a. bahwa pelayanan Klinis harus dilakukan oleh tenaga yang

kompeten;
b. bahwa penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dapat
dilakukan melalui proses kredensial;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
Pembentukan Tim Kredensial dengan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Jeruklegi II;.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637 );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamtan Pasien;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016
Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Cilacap;
9. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016 Tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap;
10. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 15 Tahun 2018 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II

n TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL

KESATU : Dalam Surat Keputusan yang dimaksud adalah :

1. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga klinis
untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
2. Rekredensial adalah proses re – Evaluasi terhadap tenaga
klinis yang telah memiliki kewenangan klinis unutk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
3. Tim Kredensial adalah sekelompok tenaga klinis dengan
reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah yang
terkait dengan tenaga klinis.

KEDUA : Bahwa pembentukan Tim Kredensial di UPTD Puskesmas

Jeruklegi II sebagai tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Jeruklegi
pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS

JERUKLEGI II,

PRATITI WIJI LESTARI

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
JERUKLEGI II
NOMOR
TENTANG PEMBENTUKAN TIM KREDENSIAL

TIM KREDENSIAL

A. Tujuan
1. Memberi kejelasan kewenangan klinis bagi setiap tenaga klinis.
2. Melindungi keselamatan pasien dengan menjamin bahwa tenaga klinis yang
memberikan memiliki kompetensi yang jelas.
3. Pengakuan dan penghargaan terhadap tenaga klinis yang berada di semua
tingkat pelayanan.
B. Kewenangan
Tim Kredensial mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi penilaian
kompetensi yang meliputi persyaratan sertifikasi,lisensi dan upaya untuk
peningkatan kompetensi agar tenaga klinis dapat melaksanakan tugas di unit
pelayanan
C. Susunan Tim Kredensial adalah
1. Ketua : Sudiasih
2. Sekertaris : Harnoto
3. Anggota : drg. Dwi Andriani
Murtini,S.Sos
Sumarni,Amd.Keb
D. Uraian Tugas
1. Membuat Daftar Persyaratan Administrasi untuk Tenaga Klinis, yang meliputi :
a. Ijazah;
b. Surat Tanda Registrasi;
c. Surat Izin Kerja;
d. Sertifikat Pelatihan.
2. Melakukan Proses Kredensial (Penilaian Kompetensi).
3. Melakukan Penilaian terhadap tenaga Kesehatan yang belum memenuhi
persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Memberikan Kewenangan Khusus bagi tenaga kesehatan yang belum
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
5. Merekomendasikan hasil proses kredesial kepada Kepala Puskesmas.
6. Melakukan kredensial ulang secara berkala setiap 1 tahun sekali.
PERSYARATAN KOMPETENSI TIM KREDENSIAL

NO NAMA POLI PERSYARATAN KOMPETENSI KETERANGAN

1 UMUM
DOKTER S1 KEDOKTERAN
PERAWAT S1 KEPERAWATAN
D III KEPERAWATAN
2 GIGI
DOKTER GIGI S1 KEDOKERAN GIGI
3 KIA
BIDAN D IV KEBIDANAN
D III KEBIDANAN
4 GIZI D IV GIZI
5 FARMASI S1 FARMASI
SMK FARMASI
6 LABORATORIUM D III KEPERAWATAN
7 PROMKES S1 KESEHATAN MASYARAKAT
8 KESLING D 1 KESEHATAN LINGKUNGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS

JERUKLEGI II,

PRATITI WIJI LESTARI

 C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, ………………………

Kepada :
Nomor : 005 / / / Yth. ....................................
Lamp. : -
Perihal : Undangan di-
JERUKLEGI

Mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : ………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………….
Waktu : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : Pertemuan membahas penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas

Demikian, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI

Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
 C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

Jeruklegi, ………………………

Kepada :
Nomor : 005 / / / Yth. ....................................
Lamp. : -
Perihal : Undangan di-
JERUKLEGI

Mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : ………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………….
Waktu : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : Pertemuan membahas penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas

Demikian, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS

JERUKLEGI II

dr. PRATITI WIJI LESTARI

Penata Tingkat I
NIP. 19770424 200701 2 037
C I L A C A P
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

NOTULEN