Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.Yulia Novita Ningrum


Nama Faskes : Praktek Dokter Umum Dr. Yulia
Tempat / Tanggal Lahir : Batusangkar / 1 Juli 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Ijin Praktik : 503 /0032/D.10/SIPD/VI/2021
Alamat Praktek : Desa Sido Makmur
Kelurahan / Desa : Desa Sido Makmur
Kecamatan : Air Manjunto
Kab / Kota : Mukomuko
Nomor Kotrak : 73/KTR/III-05/0721

Menyatakan bahwa benar mengundurkan diri sebagai pemberi pelayanan kesehatan tingkat
pertama bagi peserta BPJS Kesehatan dengan alasan Hamil dengan penyulit

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mukomuko, 5 Agustus 2022


Yang Membuat Pernyataan

Dr.Yulia Novita Ningrum

Anda mungkin juga menyukai