BAB II

KRITERIA 2.1.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.1.1.1 Bukti Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

2.1.1.2 Bukti Pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

2.1.1.3 Bukti Pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersewdiaan

pelayanan

2.1.1.4 Bukti izin operasional puskesmas

 BAB II
KRITERIA 2.1.2

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.1.2.1 Bangunan Fisik Puskesmas adalah bangunan permanen

2.1.2.2 Bangunan Fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain

2.1.2.3 Hasil evaluasi terhadap bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya,
Bangunan fisik puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
 BAB II
KRITERIA 2.1.3

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.1.3.1 Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di
puskesmas untuk memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan

2.1.3.2 -

2.1.3.3 -
 BAB II
KRITERIA 2.1.4

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.1.4.1 Bukti Evaluasi dan tindak Lanjut

2.1.4.2 Bukti Pelaksanaan pemeliharaan

2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas

2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring

 BAB II
KRITERIA 2.1.5

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.1.5.1 Bukti evaluasi dan tindak lanjut

2.1.5.2 Bukti pe;aksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis

2.1.5.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut

2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring

2.1.5.5 Bukti tindak lanjut

2.1.5.6 Jadwal dan bukti perlaksanaan kalibrasi

2.1.5.7 Bukti izin peralatan

 BAB II
KRITERIA 2.2.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.2.1.1 Profil kepegawaian kepala puskesmas

2.2.1.2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas

2.2.1.3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas

2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas kesesuaian

profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan
 BAB II
KRITERIA 2.2.2

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.2.2.1 Bukti analisi kebutuhan tenagaan

2.2.2.2 Kebijakan tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

2.2.2.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan , rencana

pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

2.2.2.4 Uraian Tugas untuk tiap tenaga yang ada

2.2.2.5 Kelengkapan surat izin sesuai yang di persyaratkan dan dimasukkan dalam
file kepegawaian
 BAB II
KRITERIA 2.3.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.1.1 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota

2.3.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung Jawab UKM dan

UKP Puskesmas

2.3.1.3 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab , diatur alur pertanggung jawaban dan pelapran dan mekanisme
pengarahan , komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab dengan pelaksana , lengkapi dengan SOP
 BAB II
KRITERIA 2.3.2

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.2.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas , Penaggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

2.3.2.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan

uraian tugas kepada karyawan baru

2.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

 BAB II
KRITERIA 2.3.3

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.3.1 Buku kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

 BAB II
KRITERIA 2.3.4

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.4.1 Lampiran permenkes NO 75/2014

2.3.4.2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

Jawab Program, dan pelaksana kegiatan

2.3.4.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

2.3.4.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang

update

2.3.4.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi ( STTPL, sertifikat

pelatihan, dsb )

2.3.4.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
 BAB II
KRITERIA 2.3.5

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi
Kepala Puskesmas , Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru

2.3.5.2 Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

2.3.5.3 Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

 BAB II
KRITERIA 2.3.6

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.6.1 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan dan tata nilai

2.3.6.2 SOP tentang sosialisasi, visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

2.3.6.3 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan

2.3.6.4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian

terhadap visi, misi , tujuan, tata nilai Puskesmas
 BAB II
KRITERIA 2.3.7

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.7.1 Bukti pelaksanaan pengarahan

2.3.7.2 Kebijakan dan SOP penilaian kinerja misalnya melalui supervise , laporan
bulanan, laporan tribulan, dsb

2.3.7.3 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unit-unit pelayanan UKP dan
bukti penilaian efektivitas struktur yang ada

2.3.7.4 Bukti pencatatan dan pelaporan

 BAB II
KRITERIA 2.3.8

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.8.1 Bukti pelaksanaan SMD, MMD, Bukti adanya UKBM diwilayah kerja ,
bukti adanya konsultasi / fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan
berwawasan kesehatan

2.3.8.2 SOP pemberdayaan masyrakat, SOP MMD, SOP ketika petugas kesehatan
memberikan konsultasi tentang kesehatan pada pembangunan fisik maupun
non fisik diwilayah kerja

2.3.8.3 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan

Upaya Puskesmas
 BAB II
KRITERIA 2.3.9

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.9.1 Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya

2.3.9.2 Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang ,

dengan kriteria yang jelas

2.3.9.3 Bukti Pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja, Laporan penyampaian

umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan
 BAB II
KRITERIA 2.3.10

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.10.1 Hasil lokakaryamini lintas program dan lintas sector tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas

2.3.10.2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait

2.3.10.3 Bukti pelaksanaan koordinasi pembinaan dan komunikasi melalui

lokakaryamini

2.3.10.4 Bukti evaluasi terhadap peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
 BAB II
KRITERIA 2.3.11

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.11.1 Panduan ( manual ) mutu Puskesmas , Pedoman pelayanan, Puskesmas ,
Pedoman / kerangka acuan penyelenggaraan UKM

2.3.11.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya

puskesmas

2.3.11.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas

2.3.11.4 Kebijakan pedoman, dan SOP pengendalian dokumen Dan SOP

pengendalian rekaman

2.3.11.5 -
 BAB II
KRITERIA 2.3.12

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal ( komunikasi
internal bisa dilakukan melalui pertemuan / lokakaryamini / pengarahan )

2.3.12.2 SOP komunikasi internal

2.3.12.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas

2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal

 BAB II
KRITERIA 2.3.13

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.13.1 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak
lanjutnya

2.3.13.2 Hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko, dan
pencegahan risiko

2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan / dampak negative
terhadap lingkungan dan pencegahan nya
 BAB II
KRITERIA 2.3.14

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.14.1 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

2.3.14.2 -

2.3.14.3 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring

2.3.14.4 Rekan kagiatan evaluasi dan bukti tindak lanjut kegiatan pembinaan
jejaring dan jaringan

2.3.14.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jarinagan dan jejaring dan pelaporannya

 BAB II
KRITERIA 2.3.15

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.15.1 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran

Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM DAN UKP dalam monitoring

dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran

2.3.15.2 SK Dan uraian Tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

2.3.15.3 Pedoman pengelolaan keuanagan ( sesuai dengan dana yang tersedia di

Puskesmas misalnya BOK, Jamkesmas , dsb )

2.3.15.4 Bukti pelaksanaan pembukuan

2.3.15.5 Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan

2.3.15.6 Hasil audit kinerja keuangan

 BAB II
KRITERIA 2.3.16

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.16.1 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

2.3.16.2 -

2.3.16.3 Bukti pengelolaan keuangan

Bukti pemeriksaan / audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas

( yang juga menyatakan kesesuaian/ ketidaksesuaian terhadap panduan /
standar )

2.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan

2.3.16.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

 BAB II
KRITERIA 2.3.17

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.3.17.1 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas

SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab

2.3.17.2 SOP pengumpulan , penyimpanan, dan retrieving ( pencarian kembali ) data

2.3.17.3 SOP analisis data

2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi

2.3.17.5 Bukti evaluasi dan tindakm lanjut ( kinerja ) pengelolaan data dan informasi
 BAB II
KRITERIA 2.4.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.4.1.1 Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien / pengguna jasa Puskesmas

2.4.1.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna

2.4.1.3 Pelaksanaan pelayanan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat /

pengguna
 BAB II
KRITERIA 2.4.2

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kmegitan pelayanan di Puskesmas

2.4.2.2 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan
internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
puskesmas
 BAB II
KRITERIA 2.5.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.5.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga , SK Penetapan pengelola kontrak kerja

2.5.1.2 Dokumen kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

2.5.1.3 Dokumen kontrak , perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

 BAB II
KRITERIA 2.5.2

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.5.2.1 Kejelasan indicator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

2.5.2.2 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga

2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

 BAB II
KRITERIA 2.6.1

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN RATU AGUNG

KOTA BENGKULU
2.6.1.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

2.6.1.2 Daftar inventaris

2.6.1.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan

2.6.1.4 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

2.6.1.5 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya

2.6.1.6 SK penaggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas Program kerja

kebersihan lingkungan

2.6.1.7 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan puskesmas

2.6.1.8 SK penaggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan

2.6.1.9 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan

2.6.1.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris