CHEKLIST ANAMNESA IBU HAMIL KUNJUNGAN AWAL

NO BUTIR YANG DINILAI NILAI

2 1 0
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien dan keluarga dengan ramah
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan salam saja ( selamat siang, bu )
2 Memberi salam dengan senyum dan sapa yang ramah
2. Memperkenalkan diri pada klien
0 Tidak dilakukan
1 Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap
2 Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap dan
menanyakan keperluan klien ( ada yang bisa saya bantu, bu )
3. Mempersilakan pasien duduk dan komunikatif
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan maksud tindakan ( hari ini saya akan mengumpulkan data
kehamilan ibu)
2 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan kita lakukan ( disini
saya akan mengumpulkan data kehamilan ibu dengan cara menanyakan
segala sesuatu tentang kehamilan ibu, agar saya dapat memberikan
asuhan kebidanan yang sesuai dengan kondisi ibu)
4. Tanggap terhadap reaksi pasien dan kontak mata
0 Tidak dilakukan
1 Memberi respon kepada keluhan klien, tetapi tidak ada tanggapan yang
baik (ibu mengeluh dengan keadaanya, tetapi bidan tidak merespon
keluhan klien tadi )
2 Memberi respon kepada keluhan klien dan menanggapi setiap keluhan
yang disampaikan oleh klien sehubungan dengan masalahnya )
5. Teruji sabar dan teliti
0 Tidak dilakukan
1 Menjelaskan dengan tergesa-gesa dan ragu-ragu ( tremor )
2 Menjelaskan dengan percaya diri dan tidak ragu ( semua dilakukan
secara sistematis )
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT / ISI
6. Menanyakan identitas klien dan suami
0 Tidak ditanyakan
1 Hanya menanyakan identitas klien
2 Menanyakan identitas klien dan suami dengan lengkap
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang meliputi HPHT dan siklus menstruasi,
gerakan janin dirasakan, masalah dan tanda bahaya, keluhan utama, obat yang
dikonsumsi, kekhawatiran khusus
0 Tidak ditanyakan
1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
8. Riwayat kebidanan yang lalu meliputi, jumlah kehamilan, anak yang lahir hidup,
persalinan yang aterm,persalinan yang prematur, keguguran, persalinan dengan
tindakan, riwayat perdarahan dalam kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu,
hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan sekarang atau yang lalu,berat bayi
sebelumnya dan masalah – masalah lain yang dialami
0 Tidak ditanyakan
1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
9. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan lalu meliputi (penyakit
jantung, hipertensi, malaria, diabetes, PMS dan penyakit lain)
0 Tidak ditanyakan
1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
10. Menanyakan riwayat perkawinan meliputi (status perkawinan, lama menikah,
umur waktu menikah)
0 Tidak ditanyakan
 1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
11. Menanyakan Riwayat KB meliputi : KB yang pernah digunakan, alasan berhenti,
keluhan selama menggunakan KB
0 Tidak ditanyakan
1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
12. Menanyakan riwayat sosial-ekonomi meliputi: respon klien dan keluarga terhadap
kehamilannya, dukungan keluarga, pengambil keputusan dalam keluarga,
kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi (vit A dan Fe), kebiasaan hidup sehat,
beban kerja dan kegiatan sehari – hari, tempat persalinan dan penolong yang
diinginkan.
0 Tidak ditanyakan
1 Ditanyakan tetapi tidak lengkap
2 ditanyakan dengan lengkap
TOTAL SCORE : 24
C. TEHNIK
13. Teruji menjelaskan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Mudah dimengerti oleh klien tetapi tidak secara urut.
2 Mudah dimengerti oleh klien dan disampaikan secara urut/rutun.
14. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 Tidak dilakukan
1 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
2 Menjelaskan materi secara lengkap dan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti.
15. Memberi kesempatan untuk bertanya dan memberikan umpan
balik
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan
apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan klien
16. Teruji memperhatikan setiap pertanyaan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan respon kepada klien tetapi tidak dengan tanggapan yang
jelas
2 Memberikan respon pada klien dengan tanggapan yang baik dari setiap
pertanyaan yang di ajukan
17. Percaya diri dan tidak ragu-ragu
0 Tidak dilakukan
1 Bidan melakukan tindakan dengan gugup, tremor, gelisah dan bingung
2 Bidan melakukan tindakan secara tepat dan tidak ragu-ragu
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE KESELURUHAN : 34