YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST ANAMNESA CALON AKSEPTOR IUD

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan sopan dan ramah
1 Tidak dilakukan
2 Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk
3 Memberi salam dengan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat
tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah
3. Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon acuh tak acuh
2 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang
sempurna
3 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan
segera memberikan tanggapan dengan baik.

TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6 Menanyakan identitas ibu dan suami (nama, umur, alamat, agama,
pekerjaan)
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan ≤ 3 poin
3. Dikerjakan > 3 poin
7 Menanyakan jumlah anak hidup, umur anak terkecil dan Gravida Para dan
Abortus (GPA)
1. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan ≤ 3 poin
2. Dikerjakan > 3 poin
8 Menanyakan riwayat menyusui terakhir
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan tetapi tidak tepat
3. Menanyakan dengan tepat
9 Menanyakan riwayat kontrasepsi terakhir.
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan tetapi tidak tepat
3. Menanyakan dengan tepat
10 Menanyakan riwayat haid: HPHT , lama, siklus, jumlah darah, dismenore /
keluhan
1. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan ≤ 3 poin
2. Dikerjakan > 3 poin
11 Menanyakan kepada klien tentang perdarahan bercak diluar siklus atau
setelah sanggama .
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan tetapi tidak tepat
3. Menanyakan dengan tepat

12 Menanyakan riwayat infeksi panggul dalam 3 bulan terakhir :

sering keputihan, nyeri pada saat buang air kecil, nyeri perut bagian bawah
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan ≤ 2 gejala
3. Menanyakan 3 gejala
13 Menanyakan riwayat operasi perut bagian bawah (adanya riwayat
kehamilan ektopik)
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan tetapi tidak tepat
3. Menanyakan dengan tepat
14 Menanyakan riwayat anemia ( sering pusing, mata berkunang- kunang,
lemas, letih, lesu).
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan ≤ 3 gejala
3. Menanyakan > 3 gejala
15 Menanyakan apakah ibu menderita infeksi menular seksual (tanda-tanda
penyakit : GO, Sifilis, Clamydia, Herpes dan HIV/AIDS)
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan ≤ 3 gejala penyakit
3. Menanyakan > 3 gejala penyakit
16 Menanyakan apakah ibu mempunyai gejala penyakit jantung, kuning,
tumor jinak rahim / alat genital
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan ≤ 2 gejala penyakit
3. Menanyakan 3 gejala penyakit
Score : 22

C. TEKNIK
17 Teruji menanyakankan secara sistematis
1. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
2. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
3. Menanyakan secara urut/runtut.
18 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
19 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
1. Tidak dilakukan
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
20 Melakukan pendokumentasian meliputi tanggal, jam, anamnesa & hasilnya,
tanda tangan & nama terang.
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil anamnesa tidak lengkap
3. Mendokumentasikan secara lengkap

TOTAL SCORE : 8

NILAI AKHIR
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST PEMASANGAN IUD

A. Bak Instrumen berisi:

1.      Spekulum
2.      Tampon tang
3.      Tenakulum
4.      Sonde uterus
5.      Kom berisi betadin
6.      Kassa steril
7.      Gunting benang
8. Sarung tangan DTT/ steril

B. AKDR dalam kemasan

C. Phantom uterus/ model pemasangan AKDR
D. Lampu sorot
E. Meja pemeriksaan
F. Tempat cuci tangan
G. Celemek
F. Alas bokong
G. Larutan klorin 0,5 %

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1 Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2 Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada Klien
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan tetapi kurang jelas
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dengan jelas yaitu
pemasangan AKDR
3 Merespon terhadap reaksi klien
1. Tidak merespon terhadap reaksi klien
2. Merespon terhadap rekasi klien dengan lambat atau dengan cepat
tetapi tidak tepat
3. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan tepat
4 Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu – ragu.
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu /
sampiran saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
6 Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan
membersihkan area genetalianya
0 Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Mempersilahkan ibu berbaring ke atas bed ginekologi dan mengatur
posisi
0 Tidak mempersilahkan naik bed ginekologi
1 Meminta ibu naik bed gynekologi sendiri
2 Meminta ibu menuju bed gynekologi dan
mendampingi serta membantu ibu berbaring dan
memposisikan ibu dengan nyaman
8. Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada pembesaran uterus
0 Tidak memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada pembesaran
uterus
1 Hanya memastikan kandung kemih kosong atau pembesaran uterus saja
dan hanya dengan ucapan atau tindakan saja.
2 Memastikan kandung kemih kosong dan tidak ada pembesaran uterus
dengan ucapan dan tindakan dengan benar
9 Mencuci tangan menggunakan sabun
1 Tidak dilakukan
2 cuci tangan dilakukan tidak tepat ( tidak melakukan dengan 7 langkah)
2 Dilakukan dengan tepat ( Menerapkan 6 langkah)

10 Menyalakan & mengarahkan lampu sorot ke arah genetalia

0 Tidak melakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
11. Memakai sarung tangan steril
0 Tidak dilakukan
1 memakai sarung tangan tapi tidak menjaga sterilitas
2 Memakai sarung tangan dengan cara menjaga sterilitas handschoen
12. Melakukan vulva higiene / membersihkan vulva
0 Tidak melakukan vulva higiene / membersihkan vulva
1 Melakukan vulva higiene / membersihkan vulva hanya sekali usap /cara
mengusapnya tidak dari arah atas ke bawah
2 Melakukan vulva higiene / membersihkan vulva dengan benar dan
cekatan dari arah atas ke bawah min 3x usap 1 kapas ganti
13. Memasang spekulum dan melihat servik
0 Tidak memasang spekulum
1 memasang spekulum posisi salah
2 Memasang spekulum dengan benar dan memasukkan spekulum dengan
posisi miring
14. Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
0 Tidak mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik
1 Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik tapi caranya salah
2 Mengusap vagina dan servik dengan larutan antiseptik minimal 3x usap
dan menggunakan tampon tang (ganti kapas setiap kali usap)
15 Menjepit servik dengan tenakulum secara hati-hati
0 Tidak menjepit servik
1 menjepit servik dengan cara dan posisi salah
2 Menjepit servik dengan cara dan posisi benar (pada jam 10.00 dan jam
14.00 )
16. Memasukkan sonde dengan cara “no touch technique”
 0 Tidak Memasukkan sonde
1 memasukkan sonde dengan cara yang salah
2 Memasukkan sonde dengan cara yang benar
17. Mengukur kedalaman uterus dengan sonde uterus dan menyesuaikan
tabung inserter sesuai hasil pengukuran dengan menggeser leher biru
0 Tidak melakukan
1 melakukan tidak benar
2 Melakukan dengan cara yang benar
18. Memasang IUD dengan menggunakan “Withdrawal technique”, tanpa
menyentuh dinding vagina & speculum *
0 tidak memasang IUD
1 memasang IUD dengan tidak benar
2 Memasang IUD dengan tehnik yang benar
19 Menarik sedikit pendorong dari tabung inserter,kemudian inserter
didorong kembali kearah kranial sampai leher biru menyentuh serviks
dan merasa ada tahanan*
0 Tidak dilakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan secara sempurna
20 Mengeluarkan pendorong lalu menarik inserter sepanjang benang yang
akan dipotong dengan benar
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang benar
2 Dilakukan dengan sempurna
21. Menggunting benang IUD dan mengeluarkan inserter
0 Tidak Menggunting benang IUD maupun tidak mengeluarkan inserter
1 Menggunting benang IUD dengan alat dan atau cara yang salah
2 Menggunting benang IUD dengan alat dan cara yang benar
22. Mengeluarkan tenakulum dengan hati-hati
0 Tidak Mengeluarkan tenakulum dengan hati-hati
1 Mengeluarkan tenakulum dengan tidak hati-hati
2 Mengeluarkan tenakulum dengan hati-hati
23 Menekan dengan kasa pada bekas jepitan tenakulum selama 30-60
detik
0 tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
24 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
0 Tidak Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
1 Mengeluarkan spekulum dengan tidak hati-hati
2 Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
25 Membereskan alat-alat & merendam kedalam larutan klorin
21. 0 Tidak dilakukan
22. 1 Membereskan alat-alat tapi tidak direndam kedalam larutan klorin
23. 2 Membereskan alat-alat & merendam kedalam larutan klorin
26 Mencuci tangan dalam larutan klorin 0,5%, melepaskan sarung tangan
dan merendamnya dalam keadaan terbalik
0 tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
27 Cuci tangan
0 Tidak melakukan
1 dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
28 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
24. 0 Tidak Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah selesai
 dilakukan
25. 1 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
tanpa mengucapkan terimakasih
26. 2 Memberitahukan kepada klien bahwa tindakan telah selesai dilakukan
sesuai dengan prosedur dan mengucapkan terimakasih
Menjelaskan pada klien untuk tinggal di klinik selama 15 menit sebelum
memperbolehkannya pulang untuk observasi
29 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan kurang sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE : 48
C. TEKNIK
30 Melaksanakan tindakan secara sistematis.
1. Tidak menjelaskan secara jelas dan benar
2. Menjelaskan kurang jelas
3. Menjelaskan dengan jelas dan benar
31 Melaksanakan tindakan secara aseptik dan antiseptik.
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan tetapi kurang secara aseptik dan antiseptik
3. Melakukan secara aseptik dan antiseptik
32 Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
33 Menunjukkan rasa empati pada klien.
1. Tidak merespon terhadap reaksi klien
2. Merespon terhadap rekasi klien dengan lambat atau dengan cepat
tetapi tidak tepat
3. Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat dan tepat
34 Mendokumentasikan hasil tindakan
1. tidak melakukan dokumentasi
2. melakukan dokumentasi tanpa identitas pelaksana
3. melakukan dokumentasi seluruh hasil tindakan meliputi
tanggal,jam,nama,tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 68

NILAI AKHIR
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST KONSELING PASCA PEMASANGAN AKDR

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A SIKAP
1. Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1. Tidak memperkenalkan diri pada klien
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
3. Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat
tangan
3. Menunjukan rasa empati terhadap klien
1. Tidak menunjukkan empati pada klien
2. Menunjukkan rasa empati terhadap reaksi klien tetapi kurang
3. Menunjukkan rasa empati kepada klien dengan cepat dan tepat
4. Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Menjaga privasi klien
1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu /
sampiran saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
Score maksimal 10
B. CONTENT
6. Mengkaji perasaan klien setelah dipasang AKDR
1. Tidak mengkaji perasaan klien
2. Mengkaji perasaan klien tapi kurang tepat
3. Mengkaji perasaan klien dengan tepat
7. Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan
(Merasakan sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah
pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang
memungkinkan penyebab anemia, perforasi dinding uterus)
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
8. Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
9. Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara memasukkan
satu jari tengah ke dalam vagina sambil jongkok.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
10. Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR keluar (ekspulsi )
1. Tidak menjelaskan
 2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
11. Menjelaskan kemungkinan suami/istri merasakan nyeri saat sanggama
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
12. Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setelah
pemasangan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
13. Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu, selanjutnya
4 sampai 6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat periode
menstruasi yang akan datang dan apabila ada keluhan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
14. Menjelaskan klien dapat melepas AKDR 10 tahun setelah pemasangan
atau apabila menghendaki
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
15. Melakukan evaluasi :
1 Tidak dilakukan
2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang
kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya.
3 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang
kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika
ada kesalahan.
Score maksimal : 20
C TEKNIK
16. Teruji menjelaskan secara sistematis
0 Tidak dikerjakan
1 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan
2 Menjelaskan penkes secara berurutan
17. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1. Menggunakan bahasa tidak dimengerti oleh klien
2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18. Menggunakan media
1. Tidak menggunakan media
2. Menggunakan media tetapi tidak efektif
3. Menggunakan media secara efektif dan benar
19. Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik
1. Tidak memberi kesempatan untuk bertanya
2. Memberi kesempatan kepada klien untuk menaanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban.
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan
apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa
yang menjadi pertanyaan
20. Mendokumentasikan hasil konseling.
1. Tidak mendokumentasikan hasil tindakan
2. Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana
3. Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi tanggal, jam,
nama dan tanda tangan pelaksana
JUMLAH SKORE TOTAL : 40
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST PENCABUTAN IUD

A. Bak Instrumen berisi:

1.      Spekulum

2.      Tampon tang

3.      Tenakulum

4.      Sonde uterus

5.      Kom berisi betadin

6.      Kassa steril

7.      Gunting benang

8. Sarung tangan DTT/ steril

B. AKDR dalam kemasan

C. Phantom uterus/ model pemasangan AKDR

D. Lampu sorot

E. Meja pemeriksaan

F. Tempat cuci tangan

G. Celemek

F. Alas bokong

G. Larutan klorin 0,5

NO. LANGKAH/KEGIATAN KET

KONSELING PRA PENCABUTAN

1. Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda

2. Tanyakan tujuan dari kunjungannya

3. Tanyakan apa alasannya ingin mencabut AKDR tersebut dan jawab semua
pertanyaannya

4. Tanyakan tujuan dari Keluarga Berencana selanjutnya (apakah klien ingin

mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya)
5. Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan pada saat
proses pencabutan dan setelah pencabutan

TINDAKAN PRA PENCABUTAN

1. Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci

kemaluannya mengguakan sabun.

2. Bantu Klien naik ke meja pemeriksaan

3. Cuci tangan dengan air sabun , keringkan dengan kain bersih

4. Pakai sarung tangan baru yang telah di DTT

5. Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril atau DTT

TINDAKAN PENCABUTAN

1. Lakukan pemeriksaan bimanual :

 Pastikan gerakan serviks bebas

 Tentukan besar dan posisi uterus
 Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

2. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks

3. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

4. Jepit benang yang dekat dengan klem.

5. Tarik keluar benang dengan mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR

Gambar. Pencabutan AKDR

6. Tunjukkan AKDR tersebut pada klien, kemudian rendam dalam klorin 0,5 %

7.
8. Keluarkan spekulum dengan hati-hati

1. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0.5%
selama 10 menit untuk dekontaminasi

2. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kas, sarung tangan sekali
pakai ) ketempat yang sudah disediakan

3. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan
0.5 %, kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam klorin
tersebut

4. Cuci tangan dengan air dan sabun

5. Amati selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

KONSELING PASCA PENCABUTAN

1. Diskusikan apa yang harus dilakukan bila klien mengalami masalah

( misalnya pendarahan yang lama atau rasa nyeri pada perut / panggul )

2. Minta klien untuk mengulangi kembali penjelasan yang diberikan

3. Jawab semua pertanyaan klien

4. Ulangi kembali keterangan tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia dan

resiko serta keuntungan dari masing-masing alat kontrasepsi bila klien ingin
tetap mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya

5. Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi yang baru atau berikan alat
kontrasepsi sementara sampai klien dapat memutuskan alat kontrasepsi baru
yang akan dipakai

6. Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR

 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKBK

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1. Tidak dikerjakan
2. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3. Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1. Tidak ddikerjakan
2. Dikerjakan dengan kurang tepat
3. Dikerjakan dengan tepat

3 Menjelaskan maksud dan tujuan

1. Tidak dikerjakan
2. Menjelaskan maksud atau tujuan konseling saja
3. Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan lengkap
4 Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas

5 Menjaga privasi klien

1 Tidak dilakukan
2 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
3 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/
sampiran

Score maksimal 10

B CONTENT
6 Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang
AKBK (pengertian dan manfaat)
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
7 Menjelaskan pengertian AKBK
 Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah
kulit untuk mencegah kehamilan
1 Tidak melakukan
2 Melakukan kurang tepat
3 Melakukan dengan tepat
8
Menjelaskan efektifitas AKBK
 Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan).
1. Tidak melakukan
 2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
9 Menjelaskan macam-macam jenis AKBK
1. Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th.
2. Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun.
3. Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan jenis AKBK ≤2
3. Menjelaskan jenis AKBK >2
10 Menjelaskan tentang cara kerja AKBK
Cara Kerja :
1. Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi sperma.
2. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi
implantasi, dan
3. Menekan ovulasi.
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan ≤2
3 Menjelaskan >2
11 Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang
digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
12 Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK
1. Daya guna tinggi.
2. Perlindungan jangka panjang (norplant :
5 th, implanon, jadena dan indoplan : 3 tahun)
3. Pengembalian tingkat kesuburan cepat
setelah pencabutan.
4. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam
5. Bebas dari pengaruh estrogen
6. Tidak mengganggu senggama
7. Tidak mengganggu ASI
8. Klien hanya perlu kembali ke klinik bila
ada keluhan
9. Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan
kebutuhan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 5
3. Menjelaskan > 5
13 Menjelaskan kerugian AKBK
1. Dapat menyebabkan perubahan pola haid
berupa perdarahan bercak (spotting), hipermenorhoe, atau meningkatnya
jumlah darah haid, serta amenorhoe.
2. Timbulnya keluhan-keluhan :
- Nyeri kepala atau pening
- Peningkatan/penurunan BB
- Nyeri payudara,
- Perasaan mual,
- Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes),
3. Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan
pencabutan.
4. Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS,
5. Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai
dengan keinginan
 6. Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis
(rifamfisin) atau obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat
7. Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000
perempuan per tahun)
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
14 Menjelaskan indikasi AKBK
2. Usia reproduksi 19-39 tahun
3. Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui)
4. Pasca keguguran
5. Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi.
6. Riwayat kehamilan ektopik
7. Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah
atau anemia bulan sabit (sickle cell)
8. Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung
estrogen.
9. Sering lupa menggunakan pil.
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
15 Menjelaskan kontra indikasi AKBK
1. Hamil atau diduga hamil,
2. Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya,
3. Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara,
4. Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi,
5. Mioma uterus
6. Gangguan toleransi glukosa
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤3
3. Menjelaskan >3
16 Menjelaskan efek samping AKBK
1. Amenorhoe
2. Perdarahan bercak (spotting) ringan
3. Ekspulsi
4. Infeksi pada daerah insersi
5. Berat badan naik/turun
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan ≤3
3. Menjelaskan >3
17 Menjelaskan kunjungan ulang AKBK
2. Klien tidak perlu ke klinik
3. Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti amenorea
yang disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak dari
kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan
darah atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau
penglihatan menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya
kehamilan
1. Tidak menjelaskan
2. Menjelaskan kurang tepat
3. Menjelaskan dengan tepat
18 Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
 Score maksimal : 26

C. TEKNIK
19 Teruji menanyakankan secara sistematis
1. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik
2. Menanyakan tetapi tidak secara urut.
3. Menanyakan secara urut/runtut.
20 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
1. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
3. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
21 Penggunaan media
1. Tidak dilakukan
2. Menggunakan media tetapi tidak efektif
3. Menggunakan media secara efektif dan benar
22 Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
1. Tidak dilakukan
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang
belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
23 Melakukan pendokumentasian
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes &
hasilnya, tanda tangan & nama terang.

TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE = 46
 YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR
AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST TINDAKAN ANESTESI PRA PEMASANGAN AKBK INDOPLANT

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A SIKAP
1. Menyapa klien dengan sopan dan ramah.
1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam & memepersilahkan duduk
2. Menjelaskan prosedur pelaksanaan kepada pasien ( posisi ibu tidur, lengan
atas dibentangkan, lengan atas disuntik anestesi )
1 Tidak menjelaskan
2 Menjelaskan 1-2 saja
3 Menjelaskan lebih ≥ 3
3. Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon
2 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
3 Merespon reaksi klien dengan tepat
4. Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu – ragu.
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan
segera memberikan tanggapan dengan baik.
Score maksimal 10

B. CONTENT
6. Menanyakan keluhan ibu
1. Tidak dilakukan
2. menanyakan dengan kurang sempurna
2. Menanyakan dengan sempurna
7. Memastikan tidak alergi terhadap obat anestesi
1. Tidak menanyakan
2. Menanyakan kurang sempurna
2. Menanyakan dengan tepat
8. Mempersilakan ibu mencuci tangan sampai lengan atas dengan sabun dan
air mengalir serta membilasnya sampai bersih.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan kurang sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
9. Menyiapkan alat yang diperlukan secara ergonomis
1. Tidak ergonomis
2. Menyiapkan kurang ergonomis
3. Menyiapkan secara ergonomis
10. Cuci tangan dengan 7 langkah
1. Tidak melakukan
2. dilakukan kurang sempurna
 2. Dilakukan dengan sempurna
11. Mempersilakan dan membantu ibu untuk berbaring
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan hanya dengan ucapan atau tindakan saja
3. Dilakukan dengan ucapan dan tindakan
12. Meletakkan kain dan perlak pengalas di bawah lengan ibu
1. Tidak melakukan
2. meletakkan kain / perlak saja
2. Meletakkan kain dan perlak secara benar.
13. Mengatur posisi ibu dengan lengan kiri direntangkan, telapak tangan
menengadah & menentukan tempat pemasangan
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan hanya dengan ucapan atau tindakan saja
3. Melakukan dengan ucapan dan tindakan secara benar

14. Memasang template dan membuat pola implan

1. Tidak dilakukan
2. Melakukan salah satu poin diatas
3. Melakukan secara benar kedua point di atas
15. Memakai sarung tangan steril / DTT.
1. Tidak melakukan
2. melakukan kurang sempurna
2. Melakukan secara sempurna
16. Melakukan antisepsis pada daerah pemasangan secara sirkuler , diameter 8
- 13 cm dan biarkan kering.
1. Tidak melakukan
2. Dilakukan kurang tepat
3. Dilakukan dengan tepat
17. Memasang duk berlubang steril .
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
18. Memberitahu ibu akan disuntik.
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
19. Memasukkan obat anestesi lidocain 1 % tanpa epineprin ke dalam spuit (1-2
ml)
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
20. Memasukkan jarum suntik tepat di bawah kulit
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
21. Melakukan aspirasi.
1. Tidak melakukan
2. melakukan kurang tepat
2. Melakukan dengan benar
Memasukkan sedikit obat anestesi sampai kulit sedikit menggelembung
1. Tidak melakukan
22
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
23 Meneruskan suntikan tepat dibawah kulit sepanjang jalur tempat
pemasangan
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar

24 Menarik jarum suntik perlahan – lahan sambil menginfiltrasikan obat

anestesi sesuai dengan pola yang telah dibuat pada satu sisi
1. Tidak melakukan
2. melakukan kurang tepat
2. Melakukan dengan benar
25 Arahkan ujung jarum pada garis pola yang kedua dan lakukan aspirasi lagi
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
26 Menarik jarum suntik perlahan – lahan sambil menginfiltrasikan obat
anestesi sesuai dengan pola yang telah dibuat pada sisi/ pola kedua sampai
jarum keluar
1. Tidak melakukan
2. melakukan kurang tepat
2. Melakukan dengan benar
27 Memijat lengan agar penyebaran obat anestesi merata
1. Tidak melakukan
2. melakukan kurang tepat
2. Melakukan dengan benar
28 Memasukkan alat suntik pada safety box
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
29 Mencuci tangan dalam larutan klorin
Melepaskan sarung tangan dan memasukkan kedalam larutan klorin 0,5 %
dalam keadaan terbalik
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar
30 Memberitahu ibu bahwa tindakan anestesi telah selesai dan siap untuk
dilakukan pemasangan AKBK
1. Tidak melakukan
2. Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan benar

Score maksimal : 50

TEKNIK
31 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
3. Melakukan prosedur secara urut/runtun.

32. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi

1. Tidak dilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
33. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
1. Tidak dilakukan
2. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang
tidak mudah dimengerti oleh pasien
3. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien

34. Menjaga privasi klien

1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
3. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
35. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama dan
tanda tangan pelaksana

TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 70

YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST TINDAKAN PEMASANGAN IMPLANT

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
1 Tidak dikerjakan
2 Menyapa ibu saja
3 Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
1. Tidak dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
3 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien

4. Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

5. Teruji memberikan rasa empati pada klien

 1 Tidak dilakukan
2 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan
dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT NILAI
6. Teruji memastikan klien sudah mencuci lengan kiri atas atau kanan bila kidal
dengan bersih
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
7. Memakai APD lengkap
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
8. Melakukan cuci tangan 7 langkah
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
9. Mendekatkan alat dan memakai sarung tangan
1. Tidak dilakukan
2. dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan tepat dan benar
10. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik.
4. Tidak dilakukan
5. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik tapi
kurang tepat.
6. Mengusap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik dari arah
dalam ke arah luar.
11. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
1. Tidak dilakukan
2. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
dengan tidak benar.
3. Memasang kain penutup steril/ DTT di tempat pemasangan Implant
secara benar.
12 Menyuntikkan anestesi lokal secara intrakutan
1. Tidak dilakukan
2. Menyuntikkan anestesi lokal tapi kurang tepat
3. Melakukan suntikan anestesi lokal secara intrakutan dengan
aspirasi.
13. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc )
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan
alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) tidak tepat
3. Melakukan anestesi lanjutan subdermal di tempat insisi dan
alur pemasangan Implant ( Masing- masing 1 cc ) dengan tepat
14 Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit
1. Tidak dilakukan
2. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit kurang
tepat
3. Menguji efek anestesi sebelum melakukan insisi pada kulit dengan
benar
15 Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga subdermal.
1. Tidak dilakukan
2. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal kurang tepat.
3. Membuat insisi 2 mm dengan ujung bisturi / skalpel hingga
subdermal dengan tepat.
16 Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit
1. Tidak dilakukan
2. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1
(trokar) berada di luka insisi tapi kurang tepat.
3. Memasukkan ujung trokar melalui luka insisi hingga mencapai
subdermal kemudian angkat dan dorong sejajar kulit hingga tanda 1
(trokar) berada di luka insisi dengan tepat.
17 Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
1. Tidak dilakukan
2. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
tapi tidak benar
3. Mengeluarkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
dengan benar
18 Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar.
1. Tidak dilakukan
2. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
tapi kurang tepat.
3. Memasukkan pendorong dan memasukkan kapsul ke dalam trokar
dengan tepat.
19 Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
1. Tidak dilakukan
2. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal tapi
tidak benar .
3. Menahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah
pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul 1 di subdermal
dengan benar.
20 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi.
1. Tidak dilakukan
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi tapi kurang tepat.
3. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga tanda 2 mencapai luka incisi dengan benar.
21 Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda 1
mencapai luka incisi.
1. Tidak dilakukan
2. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar ( Tidak mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga
tanda 1 mencapai luka incisi.
3. Mengarahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama, kemudian
dorong trokar ( Mengikuti alur kaki segitiga terbalik ) hingga tanda
1 mencapai luka incisi.
22 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan.
 0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.

23 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan

kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan tapi kurang tepat.
2. Menarik pendorong keluar masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan dengan benar.
24 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul di subdermal.
0 kurang tepat
1 Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di
subdermal tapi tidak tepat.
2. Menarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul di
subdermal dengan tepat.

25 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong

( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka.
0 kurang tepat
1 Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong
( bersamaan ) hingga keluar seluruhnya melalui luka tapi kurang benar.
2. Menahan kapsul pada tempatnya , tarik trokar dan pendorong ( bersamaan
) hingga keluar seluruhnya melalui luka dengan benar.

26 Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada

posisi yang telah direncanakan.
0 kurang tepat
1. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan kurang benar.
2. Memeriksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan dengan benar.
27 Cuci tangan dan melepas APD
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan kurang sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
Score maksimal 44

C. TEKNIK NILAI
28. Teruji melakukan prosedur secara sistematis
1. Tidak dilakukan
2. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
3. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
29. Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
1. Tidak dilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
30. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
 1. Tidak dilakukan
2. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang
tidak mudah dimengerti oleh pasien
3. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien

31. Menjaga privasi klien

1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
3. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
32. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
1. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
3. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama
dan tanda tangan pelaksana

TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 64

YAYASAN WIJAYA HUSADA BOGOR

AKADEMI KEBIDANAN WIJAYA HUSADA BOGOR

CHECKLIST TINDAKAN PENCABUTAN IMPLANT

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyapa klien dengan ramah dan sopan
4 Tidak dikerjakan
5 Menyapa ibu saja
6 Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
4. Tidak dilakukan
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3. Merespon terhadap reaksi pasien
4 Tidak merespon
5 Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
6 Memberikan respon dengan tepat kepada pasien

4. Percaya diri
4 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
5 Tergesa gesa dan terlihat ragu- ragu
6 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
 5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
4 Tidak dilakukan
5 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi
tidak merespon dengan baik
6 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan
dan segera memberikan tanggapan dengan baik.
TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT NILAI
6 Persiapan Alat
 Meja periksa untuk tempat tidur klien
 Penyangga lengan atau meja samping
 Sabun untuk mencuci tangan
 Kain penutup operasi steril (bersih) yang kering
 Tiga mangkok steril atau DTT
 Sepasang sarung tangan steril/DTT
 Larutan antiseptik
 Anastesi lokal
 Tabung suntik (5 atau 10 ml) dan jarum suntik dengan panjang 2,5-4 cm
(nomor 22)
 Skalpel No. 11
 Klem lengkung dan lurus (mosquito dan Crile)
 Band aid atau kasa steril dengan plester
 Kassa pembalut
 Epinefrin untuk syok anafilaktik (harus tersedia untuk keadaan darurat) 
Persiapan Klien
7. Persilahkan klien untuk mencuci seluruh lengan dan tangan dengan
sabun dan air yang mengalir
4. Tidak dilakukan
5. Dilakukan kurang sempurna
6. Melakukan dengan sempurna
8. Persilahkan klien berbaring dengan lengan yang lebih jarang
digunakan (lengan yang terpasang implant).
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
9. Raba (keenam) kapsul untuk menentukan lokasinya.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
10. Pastikan posisi dari setiap kapsul dengan membuat tanda pada kedua
ujung setiap kapsul dengan menggunakan spidol.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
11 Siapkan tempat alat-alat dan buka bungkus steril tanpa menyentuh
alat-alat di dalamnya.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
Tindakan Sebelum Pencabutan
12.  Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
 3. Melakukan dengan sempurna
13. Pakai sarung tangan steril atau DTT
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
14. Atur alat dan bahan-bahan sehingga mudah dicapai
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
15. Usap tempat pencabutan dengan kasa berantiseptik, gunakan klem
steril atau DTT untuk memegang kasa tersebut
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
16. Gunakan doek bolong untuk menutupi lengan
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
17. Sekali lagi raba seluruh kapsul untuk menentukan lokasinya
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
18. Setelah memastikan klien tidak alergi terhadap obat anastesi, isi alat
suntik dengan 3 ml obat anastesi. Dan menyuntikkan anastesi
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
TINDAKAN PENCABUTAN KAPSUL
19 1) Metode Standar
a. Tentukan lokasi insisi yang mempunyai jarak sama dari ujung
bawah semua kapsul (dekat siku), kira-kira 5 mm dari ujung
bawah kapsul.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
20 b. Pada lokasi yang sudah dipilih, buat insisi mellintang yang kecil ±
4 mm dengan menggunakan scalpel
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
21 c. Mulai mencabut kapsul yang mudah diraba dari luar atau yang
terdekat luka insisi
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
22 d. Dorong ujung kapsul kearah insisi dengan jari tangan sampai
ujung kapsul tampak pada luka insisi
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
23 e. Masukkan klem lengkung melalui luka insisi lengkungan jepitan
mengarah ke kulit.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
24 f. Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi
dengan lengkungan jepitan mengarah ke kulit, teruskan sampai
berada di bawah ujung kapsul dekat siku.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
24 g. Dorong ujung kapsul pertama sedekat mungkin pada luka insisi.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
26 h. Bersihkan dan buka jaringan ikat yang mengelilingi kapsul.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
27 i. Jepit kapsul yang sudah terpapar dengan menggunakan klem
kedua, (Jika di butuhkan)
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
28 j. Pilih kapsul berikutnya yang tampak paling mudah dicabut.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
29 2). Metode Pencabutan Teknik “U
a. Tentukan lokasi insisi pada kulit di antara kapsul 3 dan 4 ±5 mm
dari ujung kapsul dekat siku.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
30 b. Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di antara
sumbu panjang kapsul dengan menggunakan scalpel.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
31 c. Buat insisi kecil (4 mm) memanjang sejajar di antara sumbu
panjang kapsul dengan menggunakan scalpel.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
32 d. Fiksasi kapsul yang letaknya paling dekat luka insisi dengan jari
telunjuk sejajar panjang kapsul
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
33 e. Masukkan klem lebih dalam sampai ujungnya menyentuh kapsul,
buka klem dan jepit kapsul dengan sudut yang tepat pada sumbu
panjang kapsul ±5 mm di atas ujung bawah kapsul.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
34 f. Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya dengan
menggosok-gosok menggunakan kasa steril
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
 35 g. Gunakan klem lengkung untuk menjepit kapsul yang sudah
terpapar
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
36 h. Lepaskan pemegang norplant dan cabut kapsul dengan pelan-
pelan dan hati-hati.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
37 i. Taruh kapsul yang telah dicabut dalam mangkok kecil yang berisi
klorin 0,5% untuk dekontaminasi sebelum dibuang.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
37 j. Pencabutan kapsul berikutnya adalah yang tampak paling mudah
dicabut.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
38 3). Metode Pencabutan Teknik “Pop Out”
a. Bila klien tidak ingin menggunakan implant lagi, bersihkan
tempat insisi dan sekitarnya dengan menggunakan kasa
berantiseptik.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
39 b. Dekatkan kedua tepi luka insisi kemudian tutup dengan band
aid .
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
40 Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi 
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
41 Rendam seluruh peralatan yang sudah terpakai dengan larutan chlorin
0,5% selama 10 menit
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
42 Cuci tangan dengan larutan chlorin 0,5% kemudian lepaskan sarung
tangan dalam posisi terbalik 
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
KONSELING PASCA TINDAKAN
43 Lengkapi rekam medik  
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
44 Beritahu klien mungkin akan timbul memar, pembengkakan dan kulit
kemerahan pada daerah pencabutan selama beberapa hari, keadaan ini
normal.
1. Tidak dilakukan
 2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
45 Berikan petunjuk pada klien tentang perawatan luka insisi di rumah 
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
46 Klien tetap segera melakukan pekerjaan rutin. 
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
47 Bila terdapat tanda-tanda infeksi segera kembali ke klinik  
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
48 Yakinkan bahwa klien dapat datang ke klinik setiap saat bila
memerlukan konsultasi
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
49 Beritahu klien bahwa jaringan ikat di lengan mungkin masih tetap
terasa dan akan menghilang setelah beberapa bulan kemudian.  

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan kurang sempurna
3. Melakukan dengan sempurna

C. TEKNIK NILAI
50 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
4. Tidak dilakukan
5. Melakukan prosedur tetapi tidak secara urut.
6. Melakukan prosedur secara urut/runtun.
51 Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
4. Tidak dilakukan
5. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
6. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
52 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4. Tidak dilakukan
5. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang
tidak mudah dimengerti oleh pasien
6. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien

53. Menjaga privasi klien

4. Tidak dilakukan
5. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/
sampiran saja
6. Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
54. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
4. Tidak dilakukan
5. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
6. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam,nama
dan tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA : 108