1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AR RUM SALATIGA

SK. KEMENRISTEK DIKTI RI Nomor: 218/KPT/I/2019
Jl. Pondok Joko Tingkir Lor No. 5 Salatiga, Jawa Tengah
Telp. (0298) 329353, Fax (0298) 329354

PERTOLONGAN PERSALINAN DISTOSIA BAHU

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR

NO BUTIR YANG DINILAI ABSENSI

A. SIKAP DAN PERILAKU

1. Menyambut dengan sopan dan ramah
1 Tidakdilakukan
2 Memberikan salam saja tanpa memposisikan klien
3 Memberi salam dan memposisikan klien
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidakdilakukan
2 Memperkenalkandirisebagaibidantanpamenyebutnama
3 Memperkenalkandirisebagaibidandenganmenyebutnamasambi
lberjabattangan/memberikansentuhankepadakliendenganram
ah
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidakmeresponacuhtakacuh
1 Meresponreaksiklientetapitidakditanggapidengantepat ,
kurangsempurna
2 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4. Percaya diri
1 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang
jelas
2 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien
1 Tidakdilakukan
2 Memberikesempatankepadaklienuntukmenyampaikankeluhant
etapitidakmerespondenganbaik
3 Memberikankesempatankepadaklienuntukmenyampaikankeluh
andansegeramemberikantanggapandenganbaik.

TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
Persetujuanklien
1. 0 Tidakdikerjakan
2 Dilakukansecarasempurna
2 Menggunakan APD (celemek, tutup kepala, masker, alas
kaki)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukandengansempurna
3 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi tidak 7 langkah
2 Dilakukandengansempurna
4 Minta bantuan asisten
1 Tidakdilakukan
2 Dilakukan tetapi kurang memperhatikan aseptik
2 Dilakukan dengan baik
 2

5 Memposisikan ibu dengan mengangkat dan menarik

kedua kaki sampai menempel ke dada ibu
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tetapi kurang tepat
2 Dilakukan dengan sempurna
6 Lakukan episiotomy untuk memperlebar jalan lahir
1 tidak dilakukan
2 melakukan episiotomi tapi kurang benar
2 dilakukan dengan baik

7 Meminta asisten untuk menekan supra pubis pasien

1 tidak dilakukan
2 dilakukan mengejan tetati tidak mengangkat kaki
3 dilakukan dengan baik
8 Mendorong bahu bayi kearah dada bayi dengan
menggunakan jari telunjuk dan jari tengah penolong
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang sempurna
3 dilakukan dengan baik
9 Melakukan pemutaran pada bayi 1800sehingga bahu
depan menjadi bahu belakang
0 tidak dilakukan
1 dilakukan tetapi tidak sesuai sumbu jalan lahir
2 dilakukan dengan baik
10 Melahirkan bahu belakang secara manual dengan
menelusuri bahu, lengan bayi sampai fossa cubitti,
kemudian mengkait lengan bayi dengan jari telunjuk dan
jari tengah, kemudian lahirkan lengan seolah mengusap
muka bayi
0 tidak menyangga dan menyusur
1 dilakukan hanya salah satu saja
2 dilakukan dengan baik
11 Setelah bahu belakang lahir, kemudian lahirkan bahu
secara manual dengan melakukan tarikan curam kebawah
sesuai kurva jalan lahir
1 tidak dilakukan
2 langsung merendam tanpa cuci tangan terlebih dahulu
3 dilakukan dengan baik keduanya
12 Melahirkan bayi seluruhnya dengan sanggah susur
1 tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi tidak tujuh langkah
3 dilakukan dengan baik
SKOR : 24
C. TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
2 Teruji menerapkan tekhnik pencegahan infeksi
1. Tidakdilakukan
2. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi kurang tepat
3. Menerapkan tekhnik pencegahan infeksi dengan tepat
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien
4 Menjaga privasi
 3

0 Tidak dilakukan
1 Melaksanakan komunikasi tetapi dengan bahasa yang tidak
mudah dimengerti oleh klien
2 Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang
mudah dimengerti oleh klien
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
1 Tidak dilakukan
2 Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
3 Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal,
jam, nama, dan tanda tangan pelaksana
SKOR: 10
TOTAL SKOR: 44

TOTAL SCORE = 44

NILAI AKHIR = Σ score

x 100 NAMA PENGUJI : …………………………
44