1

STIKES SERULINGMAS MAOS CILACAP

PRODI DIII KEBIDANAN
Jl. Raya Maos No 505 Maos Cilacap, 53272

CHECKLIST
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
1 Tidak dikerjakan
2 memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 memberikan salam dan mempersilakan duduk
2. Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenalkan diri kepada klien
2 Memperkenalkan diri dengan menyebutkan nama atau hanya
berjabat tangan saja
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama
sambil berjabat tangan
3. Merespon terhadap reaksi klien
0 Tidak merespon
1 Merespon dengan kurang tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4. Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang
jelas
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5. Memposisikan pasien dengan benar
1 Tidak memposisikan
2 memposisikan tapi kurang benar
3 Memposisikan dengan benar

TOTAL SCORE : 10

B. CONTENT
6. Memakai alat pelindung diri
1. Tidak mengunakan
2. Memakai APD tidak legkap
3. Menggunakan APD dengan lengkap
7 Mencuci tangan
1. Tidak dilakukan
2. Mencuci tangan tanpa memperhatikan 6 langkah
3. Mencuci tangan dengan benar
8 Menggunakan sarung tangan
1. Tidak dilakukan
2. Menggunakan saruyng tangan tanpa menjaga sterilitas
3. Menggunakan sarung tangan dengan benar
9 Memastikan ruangan hangat dan alas datar
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi kurang tepat atau hanya kata-kata saja
3. Dilakukan dengan benar
10 Lakukan penilaian cepat untuk usaha nafas dan tonus otot
1. Tidak dilakukan a
2. Dilakukan tapi tidak lengkap
3. Melakukan penilaian dengan lengkap
11 Memposisikan kepala bayi sedikit ekstensi (15 derajat)
dengan mengganjal menggunakan lipatan kain dibawah
bahu bayi
1. Tidak dilakukan
2. dilakukan tapi tidak tepat
3. Dilakukan dengan tepat
12 Membersihkan jalan nafas dengan pengisap lender delee
mulai dari mulut sekitar 5 cm kemudian hidung sekitar 2-3
cm
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi tidak tepat
3. Dilakukan dengan tepat
13. Mengeringkan bayi sambil melakukan rangsang taktil mulai
dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya dengan sedikit
tekanan (menggosok punggung, perut, dada, tungkai bayi
atau menepuk kaki bayi dengan lembut).
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tapi tidak benar
3 Dilakukan dengan benar
 2

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

14 Mengganti kain dengan kain yang kering dan hangat, kecuali

bagian muka dan dada
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tapi tidak tepat
3 Dilakukan dengan tepat
15. Reposisi kembali posisi kepala bayi, serta menilai ulang
keadaan bayi, yaitu denyut jantung, tangisan, pernafasan.
Bila bayi bernafas nomal lakukan penanganan BBL Normal,
bila tidak bernafas normal lakukan ventilasi.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi tidak tepat
3. Dilakukan dengan benar

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

NO BUTIR YANG DINILAI

B. CONTENT
16. Memasang sungkup pada wajah bayi, menutupi pipi, mulut
dan hidung
1. Tidak dilakukan
2. pemasangan tidak tepat
3. Dipasang dengan tepat
17. LAkukan ventilasi percobaan dengan 2 kali ventilasi, cek
perlekatan sungkup dan amati pengembangan dada
1. Tidak dilakukan
2. dilakukan dengan tidak tepat
3. Dilakukan dengan tepat
18. Lakukan ventilasi tekanan positif dengan 20 kali ventilasi
dalam 30 detik, berhenti dan nilai adanya nafas spontan.
1 Tidak dilakukan
2 dilakukan tetapi kurang tepat
3 Dilakukan dengan tepat
19. Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi tidak tepat
3. dilakukan dengan tepat
20. Melepaskan sarung tangan dan mencuci dalam larutan klorin
0,5% serta melepasnya secara terbalik
1 Tidak dilakukan
2 Dilakukan tapi tidak tepat
3 Dilakukan dengan benar
21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi tidak tepat
3. Dilakukan dengan benar
22. Memberi tahu hasil tindakan kepada orang tua atau keluarga
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi tidak tepat
3. Dilakukan dengan benar
Total Score 34

C. TEKNIK
23 Teruji menjelaskan secara sistematis
1. Tidak sistematis
2. Kurang sistematis
3. Dilakukan dengan runtut
24 Teruji menjaga kehangatan bayi
1. Tidak menjaga kehangatan
2. Kurang menjaga kehangatan bayi
3. Menjaga kehangatan bayi
25 Teruji melaksanakan tindakan dengan lembut dan hati-hati
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tapi kurang tepat
3. Dilakukan dengan benar
Teruji menjaga keselamatan bayi
1. Tidak dilakukan
26
2. Kurang menjaga keselamatan bayi
3. Dilakukan dengan benar
Melakukan pendokumentasian
1. Tidak dilakukan
27
2. Melakukan pendokumentasian tapi tidak lengkap
3. Mendokumentasikan dengan lengkap dan tepat
 3

TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 54

NOMOR PUNGGUNG / NOMOR ABSENSI

 Nilai akhir = Σ score X 100

54

NAMA PENGUJI : …………………………………..

REKAPITULASI
No. Nama Nilai Akhir Keterangan
Punggun
g