KEMENTERIANKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEBIDANAN
Alamat: JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp: 024 76479186
Fax: 024 76479187 Website: www.poltekkes-smg.ac.id Email: kebidanan@poltekkes-smg.ac.id

CHECKLIST RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

NOMOR PUNGGUNG/
NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyapa dengan sopan dan ramah
1. Tidak dilakukan
2. Menyapa saja
3. Menyapa dan memperkenalkan diri pada ibu bayi
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan akibat-akibat
yang mungkin bisa terjadi pada bayi
1. Tidak dilakukan
2. Hanya menjelaskan prosedur saja
3. Menjelaskan prosedur dan akibat yang mungkin terjadi
pada bayi
3. Merespon kepada reaksi bayi
1. Tidak dilakukan
2. Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat
3. Merespon reaksi klien dengan tepat
4. Percaya diri
1. Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata,dan suara
kurang jelas
2. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
3. Terlihat tenang dan percaya diri
Score Maksimal 8
B CONTENT
5 Mempersiapkan tempat resusitasi : ruangan hangat ,terang,
jendela pintu tertutup,tempat : bersih, rata, datar, hangat
dengan pancaran lampu dan kering
1. tidak dilakukan
2. Hanya mempersiapkan ruangan saja
3. Mempersiapkan ruangan dan tempat resusitasi
6 Mengecek alat : handuk/kain bersih kering 2 buah, kain kecil
untuk ganjal bahu 1 buah, alat penghisap lendir, alat
penghantar udara/oksigen (tabung dan sungkup).
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tidak sesuai
3. Dilakukan dengan baik dan sempurna
7 Menggunakan APD (celemek, topi, masker,kacamata dan alas
kaki tertutup)
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
8 Cuci tangan
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
9 Melakukan penilaian (selintas) yaitu : bayi tidak bernafas/nafas
megap-megap, tonus otot jelek, air ketuban jernih dan masa
gestasi kurang, bila salah satu jawaban tidak maka dilanjut ke
resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir
0 Tidak menyebutkan atau menyebutkan tidak lengkap
2 Melakukan dengan sempurna

Visi :MenjadiJurusan Kebidanan yang menghasilkan Bidan Profesional,

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025
 KEMENTERIANKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEBIDANAN
Alamat: JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp: 024 76479186
Fax: 024 76479187 Website: www.poltekkes-smg.ac.id Email: kebidanan@poltekkes-smg.ac.id

NOMOR PUNGGUNG/
NOMOR ABSENSI
NO BUTIR YANG DINILAI

10 Memakai sarung tangan pendek pada kedua tangan

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
11 Selimuti bayi dengan handuk atau kain yang diletakkan diatas
perut ibu, bagian dada dan muka bayi tetap terbuka.
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
12 Letakkan bayi di atas meja resusitasi
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
13 Mengatur posisi bayi : baringkan bayi terlentang dengan
kepala didekat penolong, ganjal bahu agar kepala sedikit
ekstensi dan pastikan jalan nafas terbuka
0 Tidak dilakukan atau melakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
14 Membersihkan jalan nafas dengan menghisap mulut dan
hidung tidak terlalu dalam di tenggorokan dengan dee lee.
Menghisap lender dari mulut dulu baru hidung,mulut tidak lebih
dari 5 cm, hidung tidak lebih dari 3 cm
0 Tidak dilakukan atau melakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
15 Mengeringkan seluruh tubuh bayi dengan posisi dimiringkan
ke salah satu sisi, satu tangan penolong memegang ketiak
bayi tangan yang lain mengeringkan dengan memberikan
sedikit tekanan dan memberikan rangsangan taktil dengan
lembut (menggosok punggung bayi dengan lembut)
0 Tidak dilakukan atau melakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
16 Mengganti kain yang basah dengan kain kering
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
17 Mengatur kembali posisi kepala bayi dan selimuti bayi
0 Tidak dilakukan atau melakukan dengan tidak sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
18 Menilai ulang keadaan bayi bila bayi menangis kuat lakukan
asuhan bayi baru lahir, bila bayi tidak menangis lakukan
ventilasi.
1. tidak dilakukan
2. Menilai keadaan bayi
19 Melakukan tindakan ventilasi : Memasang sungkup pada
wajah bayi, menutupi mulut, hidung dan dagu
1. Tidak dilakukan
2. Memasang sungkup pada wajah bayi,menutupi
mulut,hidung dan dagu

NO BUTIR YANG DINILAI NOMOR PUNGGUNG/

NOMOR ABSENSI

Visi :MenjadiJurusan Kebidanan yang menghasilkan Bidan Profesional,

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025
 KEMENTERIANKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEBIDANAN
Alamat: JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp: 024 76479186
Fax: 024 76479187 Website: www.poltekkes-smg.ac.id Email: kebidanan@poltekkes-smg.ac.id

20 Merapatkan pelekatan sungkup dengan wajah

1. Tidak merapatkan pelekatan sungkup dengan benar
2 Merapatkan pelekatan sungkup dengan benar
21 Melakukan ventilasi percobaan dengan mengecek pelekatan
sungkup dan melakukan 2 x ventilasi sambil mengamati
pengembangan dada. Bila dada mengembang ventilasi
percobaan berhasil dan lakukan ventilasi definitif
1. tidak melakukan
2. melakukan dengan sempurna
22 Lakukan ventilasi definitif dengan 20 x tiupan dalam waktu 30
detik.
1. Tidak melakukan
2. Melakukan dengan sempurna
23 Lakukan penilain ventilasi dan lanjutkan tindakan:
a. Jika setelah 30 detik pertama bayi menangis kuat dan
bergerak aktif, maka selimuti bayi dan serahkan pada
ibunya untuk dilakukan IMD
b. Jika setelah 30 detik pertama bayi belum bernafas
spontan atau megap-megap maka lanjutkan tindakan
ventilasi kedua ( ventilasi 20 x tiupan dalam 30 detik)
c. Jika bayi mulai bernafas tetapi disertai dengan retraksi
dinding dada bawah maka segera di rujuk sambil tetap
diberikan ventilasi
1. Tidak melakukan ATAU penilaian kurang lengkap
2 Melakukan dengan sempurna dan lengkap
24 Membereskan alat dan merendam dalam larutan klorin 0,5 %
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
25 Melepas sarung tangan ,sebelumnya dicuci dalam lart
klorin,melepas dalam keadaan terbalik
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
26 Mencuci tangan
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
27 Memberitahu hasil tindakan ke orangtua
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
Score Maksimal 46
C. TEKNIK
28. Teruji melaksanakan secara sistematis
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
29. Teruji menjaga kehangatan bayi
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna

NO BUTIR YANG DINILAI NOMOR PUNGGUNG/

NOMOR ABSENSI

Visi :MenjadiJurusan Kebidanan yang menghasilkan Bidan Profesional,

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025
 KEMENTERIANKESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEBIDANAN
Alamat: JalanTirtoAgung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp: 024 76479186
Fax: 024 76479187 Website: www.poltekkes-smg.ac.id Email: kebidanan@poltekkes-smg.ac.id

30 Teruji melaksanakan tindakan dengan lembut dan hati-hati

1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
31 Teruji menjaga keselamatan bayi
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
32 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan.
1. Tidak melakukan
2. Melakukan tapi tidak sempurna
3. Melakukan dengan sempurna
Sscore Maksimal 10
Σ SCORE : 64
NILAI AKHIR

TOTAL SCORE = 64
NILAI AKHIR = Σ score x 100 NAMA PENGUJI : ....................................
64

Visi :MenjadiJurusan Kebidanan yang menghasilkan Bidan Profesional,

BerbasisKearifanLokaldanDiakui International Tahun 2025