BAB II

TINJAUAN TEORI
I. Tinjauan Teori Medis
A. Tinjauan teori kehamilan
1. Definisi kehamilan
Kehamilan mereupakan suatu proses fisiologis yang hampir selalu terjadi
pada setiap wanita. Kehamilan terjadi pada setiap wanita. Kehamilan
terjadi setelah bertemunya sperma dan ovum tumbuh dan berkembang
didalam uterrus selama 259 hari atau 37 min ggu atau sampai 42 minggu
(Nugroho dan utama, 2014)
Kehamilan dibagi menjadi tiga triowulan yaitu triwulan pertama dimulai
dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai
keenam dan triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai kesembilan.
Faktor resiko pada ibu hamil seperti umur terlalu muda atau tua, banyak
anak dan beberapa faktor biologis lainnya adalah keadaan yang secara
tidak langsung menambah resiko kesakitan dan kematian pada ibu hamil.
Resiko tinggi adalah keadaan yang gerbahaya dan mungkin terjadi
penyebab langsung kematian misalnya perdarahan pada jalan lahir,
eklamsia dan infeksi. Beberapa faktor resiko yang sekaligus terdapat pada
seorang ibu dapat menjadikan kehamilan beresiko tinggi.
2. Tanda dan gejala kehamilan
Tanda-tanda kehamilan ada tiga yaitu :
a. Tanda presumtif (tidak pasti)
tanda presumtif adalah perubahan -poerubahan yang dirasakan oleh
ibu (subyektif) yang timbul selama kehamilan. Yang termasuk tanda
presumtif / tanda tidak pasti adalah :
1) Amenorhe (tidak dapat haid)
Pada wanita sehat dengan haid teratur, amenorhea menandakan
kemungkinan hamil. Gejala ini sangat penting karena
umumnya wanita hamil tidak mendapat haid. Kadang-kadang
amenorhea disebabkan oleh hal-hal lain diantaranya akibat
penyakit TBC. Thypus , anemia atau pengaruh psikis.
2) Nausea (mual) dan emesis (muntah)
Mual terjadi pada awal bulan pertama kehamilan sampai akhir
triwulan pertama dan kadang disertai oleh muntah. Mual sering
terjadi pada pagi hari, tetapi tidak selalu. Keadaan ini biasa
disebut morning sickness. Dalam batas tertentu, keadaan ini
masih fisiologi, namun apabila terlampau sering dapat
menyebabkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis
gravidarum.
3) Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu)
Sering terjadi pada bulan pertama dan menghilang dengan
makin tuanya kehamilan
4) Mammae menjadi tegang dan besar
Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh estrogen dan progesteron
yang merangsang duktus dan alveoli pada mammae sehingga
glandula montglomery lebih tampak jelas
5) Anoreksia (tidak ada nafsu makan)
Keadaan ini terjadi pada bulan-bulan pertama tetapi setelah itu
nafsu makan akan kembali timbul.
6) Sering buang air kecil
Keadaan ini terjadi pada bulan-bulan pertama yang dikarenakan
kandung kencing tertekan oleh uterus yang membesar. Pada
triwulan kedua, umumnya keluhan ini hiloang oleh karena uterus
yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir triwulan,
gejala ini timbul kembali karena janin mulai masuk ke rongga
panggul dan menekan kembali kandung kencing
7) Obstipasi
Keadaan ini terjadi karena tonus otot menurun yang disebabkan
oleh pengaruh hormon steroid
8) Pigmentasi kulit
Keadaan ini terjadi umur kehamilan 12 minggu keatas. Kadang-
kadang tampak deposit pigmen berlebih pada pipi, hidung, dan
dahi yang dikenal dengan kloasma gravidarum (topeng
kehamilan). areola mammae juga menjadi lebih hitam karena
terdapat deposit pigmen yang berlebihan. Daerah leher menjadi
 lebih hitam dan linea alba. Hal ini terjadi karena pengaruh
hormon kortiko steroid plasenta yang merangsang melanofor
dan kulit
9) Epulis
Epulis merupakan suatu hipoertrofi papila ginggivae yang
sering terjadi pada triwulan pertama
10) Varises
Keadaan ini sering dijumpai pada trimester terakhir dan terdapat
pada daerah genetalia eksterna, fossa poplitea, kaki dan betis.
Pada multigravida, kadang-kadang varises ditemukan pada
kehamilan yang terdahulu, kemudian timbul kemabli pada
triwulan pertama. Kadang-kadang timbul varioses merupakan
gejala kehamilan muda.
b. Tanda kemungkinan hamil
Tanda kemungkinan hamil adalah perubahan-perubahan yang
diobservasi oleh pemeriksa (bersifat objektif), namun berupa dugaan
kehamilan saja. Semakin banyak tanda-tanda yang didapatkan,
semakin besar pula kemungkinan kehamilan. Yang termasuk tanda
kemungkinan hamil adalah :
1) Uterus membesar
Pada keadaan ini, terjadi perubahan bentuk, besar dan
konsistensi rahim. Pada pemeriksaan dalam, dapat diraba bahwa
uterus membesar dan semakin lama semakin bundar bentuknya.
2) Tanda Hegar
Konsistensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak,
terutama daerah istmus. Pada minggu pertama, istmus uteri
mengalami hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi istmus pada
triwulan pertama mengakibatkan istmus menjadi panjang dan
lebih lunak sehingga kalau diletakkan dua jari dalam fornix
posterior dan tangan satunya pada dinding perut diatas simpisis
maka ismus ini tidak teraba seolah-olah korpus uteri sama sekali
terpisah dari uterus.
 3) Tanda chadwick
Hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak
lebih merah dan agak kebiru-biruan (livide). warna porsiopun
tampak livide. Hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon
estrogen
4) Tanda piscaseck
Uterus mengalami pembesaran, kadang-kadang pembesaran
tidak rata tetapi didaerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya.
Hal ini menyebabkan uterus membesar ke salah satu jurusan
pembesaran tersebut.
5) Tanda braxton hicks
Bila uterus dirangsang, akan mudah berkontraksi. Waktu palpasi
atau pemeriksaan dalam uterus yang awalnya lunak akan menjadi
keras karena berkontraksi. Tanda ini khas untuk uterus dalam
masa kehamilan.
6) Goodell sign
Diluar kehamilan konsistensi serviks keras, kerasnya seperti
merasakan ujung hidung, dalam kehamilan serviks menjadi lunak
pada perabaan selunak vivir atau ujung bawah daun telinga.
7) Reaksi kehamilan positif
Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya Human
chorionic gonadotropin pada kehamilan muda adalah air seni
pertama pada pagi hari. Dengan tes ini, dapat membantu
menentukan diagnosa kehamilan sedini mungkin.
c. Tanda pasti kehamilan
Tanda pasti adalah tanda-tanda objektif yang didapatkan oleh
pemeriksa yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa pada
kehamilan., yang termasuk tanda pasti kehamilan :
1) Tanda gerakan janin
Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan oleh ibunya
pada kehamilan 18 minggu. Sedangkan pada multigravida,
dapat dirasakan pada klehamilan 16 minggu karena telah
berpengalaman dari kehamilan terdahulu. Pada bulan keempat
dan kelima, janin berukuran kecil jika dibanduingkan dengan
 banyaknya air ketuban, maka kalau rahim didorong atau
digoyangkan, maka anak melenting dalam rahim
2) Teraba bagian janin
Bagian-bagian janin secara objektif dapat diketahui oleh
pemeriksa dengan cara palpasi menurut leopold pada akhir
trimester kedua.
3) Denyut jantung janin
Denyut jantung janin secra objektif dapat diketahui oleh
pemeriksa dengan menggunakan :
a) Fetal electrocardiograph pada kehamilan 12 minggu
b) Sistem doppler pada kehamilan 12 minggu
c) Stetoskope lenec pada kehamilan 18-20 minggu.
4) Terlihat kerangka janin pada pemeriksaan sinar rontgen
5) Dengan menggunakan USG dapat terlihat gambvaran janin
berupa ukuran kantong janin, panjangnya janin dan diameter
biparietalis sehingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan.
3. Perubahan anatomi dan fisiologi pada ibu hamil
a. Perubahan sistem reproduksi
1) Uterus
Pada [perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gr dan
kapasitas 10 ml atau kurang, selama kehamilan, uterus akan
berubah menjadi suatu organ yang mempu menampung janin,
plasenta dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan
volume totalnya mencapai 5 bahkan dapat mencapai 20 atau
lebih dengan berat rata-rata 1100 gr (Rukiyah, 2013)
2) Ovarium
Pada ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan
folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat
ditemukan diovarium (Rukiyah, 2013)
3) Vagina dan perineum
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan nhiperemia
terlihat jelas pada kulit dan otot - otot diperineum dan vulva,
sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang
dikenal dengan tanda chadwick (Rukiyah, 2013)
 b. Perubahan sistem metabolik
1) Sistem respirasi
Selama kehamilan sirkumferensia torak akan bertambah ± 6 cm
tetapi tidak mencukupi penurunan kapasitas residu fungsional
dan volume residu paru-paru karena pengaruh diafragma yang
naik ± 4 cm selama kehamilan. Perubahan ini akan mencapai
puncaknya pada minggu ke - 37 dan akan kembali hampir seperti
sedia kala dalam 24 minggu setelah persalinan (Rukiyah, 2013)
2) Traktus urinarius
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih akan
tertekan oleh uterus yanmg mulai membesar sehingga
menimbulkan sering berkemih. Pada akhir kehamilan, jika kepala
janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul keluhan ini akan
timbul kembali
3) Sistem endokrin
Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil,
sedangkan hormon androstenedion, aldesteron, dan kortisol akan
meningkat, sementara itu dehidroepiandrosteron sulfat akan
menurun
4) Sistem muskuloskeeletal
Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada
kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uetrus ke
posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya berat ke
belakang kle arah dua tungkai.
4. Kebutuhan gizi selama kehamilan
Seorang wanita dewasa yang tidak hamil, keprrluan gizinya dipergunakan
rutin dalam proses metabolisme tubuh, aktivitas fisik serta menjaga
keseimbangan segala proses dalam tubuh. Sedangkan para wanitga
dewasa yang sedang hamil maka disamping untuk proses yang rutin juga
diperlukan energi dan gizi tambahan untuk pembentukan jaringan baru
yaitu janin, plasenta uterus dan kelenjar mamae.
Ibu hamil dianjurkan makan secukupnya saja, bervariasi sehingga
kebutuhan akan aneka makan zat gizi bisa terpenuhi. Kebutuhan yang
meningkat ini untuk mendukung persiapan kelak bayi dilahirkan.
Sebagai pedoman dalam pengawasan akan kecukupan gizi ibu hamil adalah
bagaiman kenaikan pertambahan berat badan ibu hamil. Sebagai standar
kebiasaan kenaikan berat badan pada ibu hamil menurut committee on
Nutritional (1990) adalah sekitar 7 kg sampai 18 kg. Untuk ibu gemuk (BMI
> 26-29), pertambahan berat badan sekitar 7 kg - 15 kg. Untuk ibu normal
(BMI 19,8 - 26 ) maka pertambahn berat badan sekitar 11,5 kg - 16 kg. Untuk
ibu kurus (BMI<19,8) maka pertambahan berat badan sekitar 12,5 kg - 18 kg.
Pada kehamilan trimester ketiga, nafsu makan sudah baik sekali, cenderung
untuk merasa lapar terus menerus sehingga perlu diperhatikan agar tidak
terjadi kegemukan. Secara garis besar, makanan pada trimester ketiga sama
dengan makanan pada trimester kedua (simanjuntak dkk, 2015). berikut
adalah perbandingan kebutuhan zat makanan pada wanita saat tidak hamil.
Diet yang direkomendasikan oleh National research Council pada wanita saat
tidak hamil, hamil dan menysui adalah sebagai berikut :
No Zat makanan Tidak hamil menyusui
hamil
1 kilokalori 2200 2500 2600
protein 55 60 65
Vitamin larut dalam lemak
a. A (mcg) 800 800 1300
b. B (mcg) 10 10 12
c. E (mg TE) 8 10 12
d. K (mcg) 55 65 65
Vitamin larut dalam air
a. C (mg) 60 70 95
b. Folat (mcg) 180 400 280
c. Niacin (mg) 15 17 20
d. Riboflavin (mg) 1,3 1,6 1,8
e. Thiamine (mg) 1,1 1,5 1,6
f. Piridoksin (mg) 1,6 2,2 2,1
g. Cobalamin (mcg) 2 2,2 2,6
Mineral
a. Kalsium 1200 1200 1200
b. Fosfor (mg) 1200 1200 1200
c. Iodin (mcg) 150 175 200
 d. Besi (mg dari besi ferro) 15 30 15
e. Magnesium (mg) 280 320 355
f. Zinc (mg) 12 15 19

B. Tinjauan teori anemia

1. Pengertian
a) Anemia adalah penyakit yang sering dialami oleh ibu hamil, entah
karena zat besi yang kurang atau karena asupan makanan yang tidak
mematuhi standart. Anemia bisa dibawa sebelum kehamilan atau
timbul selama hamil bahkan secara bermasalahnya pencernaan
sehingga mengakibatkan zat besi tidak dapat diakomodir dengan
baik oleh tubuh (Nirwana, 2011)
b) Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah dalam
sirkulasi darah sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai
pembawa oksigen ke seluruh jaringan (Tarwoto, 2013)
c) Anemia merupakan suatu keadaan adanya penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal
(Rukiyah, 2013)
d) Anemia pada ibu hamil dapat didefinisikan bila kadar Hb dibawah 11
gr/dl (Nugroho, 2014)
e) Anemia adalah kondisi dimana kekurangan sel darah merah atau
hemoglobin
2. Etiologi
Penyebab anemia adalah :
a) Genetik
b) Nutrisi
c) Perdarahan
d) Immunologi
e) Infeksi (Tarwoto, 2013)

Penyebab anemia umumnya adalah :

a) Kurang gizi (malnutrisi)
b) Kurang zat besi dalam diet
 c) Kehilangan darah yang banyak : persalinan yang lalu, haid dan lain-
lain
d) Penyakit kronis : TBC, paru, cacing usus, malaria dan lain-lain
(Marmi, 2015)
3. Tanda dan Gejala anemia
Gejala dan tanda anemia adalah antara lain pusing, rasa lemah, kulit
pucat, mudah pingsan (Purwoastuti, 2015)
a) Gejala
Kelelahan, keletihan iritabilitas, dan sesak napas saat melakukan
aktifitas merupakan gejala yang paling ditemukan
b) Tanda
Pucat pada kulit dan membran mukosa dapat dilihat dan mungkin
tampak pada telapak tangan dan konjunctiva, meskipun tanda ini
bersifat subjektif dan tidak dapat diandalkan (tarwoto, 2013)
4. Klasifikasi anemia
Secara umum menurut Proverawati, (2011) anemia diklasifikasikan
menjadi :
a) Anemia defisiensi besi
Prognosis anemia defisiensi besi yaitu gejala anemia akan membaik
dengan perbaikan anemia, perbaikan gejala dengan preparat besi
parenteral hanya sedikit berbeda dibanding besi oral pada anemia
defisiensi besi.
Defisiensi zat besi adalah penyebab anemia yang sering terjadi pada
wanita usia subur dan ibu hamil. Gejala beragam dari keletihan
ringan sampia palpitasi yang berpotensi membahayakan, sesak napas
atau gejala gagal curah jantung tinggi. Pada manusia, mineral
besiterdapat di semua sel dan berfungsi untuk membawa oksigen dari
paru ke jaringan dalam bentuk hemoglobin (Hb)
b) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik biasanya disebabkan oleh defisiensi asam
folat atau vitamin B12. Defisiensi folat dihubungkan dengan status
nutrisi dan sosioekonomi dan mungkin menyebabkan komplikasi
dalam kehamilan. Anemia megaloblastik diperburuk oleh rendahnya
folat diet, konsumsi alkohol secara berlebihan.
 Suplementasi asam folat direkomendasikan sebesar 400
mikrogram/hari untuk tiga bulan perta,ma prakonsepsi dan selama
trimester pertama karena terdapat hubungan antara defisiensi asam
folat perikonsepsi dan efek neural tube, celah bibir (bibir sumbing)
serta palatum pada janin.
c) Gangguan sel sabit
Prognosis anemia sel sabit yaitu transfuse memperbaiki nyeri saat
gejala dan memberi keuntungan pada fetus secara tidak langsung,
tanpa pegangan obstetrik yang maksimal 50% pasien dapat berakhir
pada kematian. Penyakit sel sabit homozigot (HbSS) adalah penyakit
resesif autosom dengan penderita adalah homozigot (diwariskan dari
kedua orang tua) untuk gen mutan, sementara individu pembawa sifat
adalah heterozigot (Nugroho, 2012)
d) Thalasemia
Thalasemia merupakan gangguan sintesis hemoglobin yang
diturunkan dan bersifat resesif autosom. Thalasemia disebabkan oleh
pewarisan gen defektif. Pewarisan gen defektif ini menyebabkan
penurunan angka globin, dan produksi sel darah merah dengan
kandungan Hb yang tidak adekuat
Klasifikasi anemia berdasarkan penyebabnya dapat dikelompokkan
menjadi tiga kategori yaitu :
a) Anemia karena hilangnya sel darah merah, terjadi akibat
perdarahan karena berbagai sebab seperti perlukaan, perdarahan
gastrointestinal, perdarahan uterus, perdarahan hidung,
perdarahan akibat operasi.
b) Anemia karena menurunnya produksi sel darah merah dapat
disebabkan karena kekurangan unsur penyusun sel darah merah
(asam folat, vitamin B12, dan zat besi), gangguan fungsi sumsum
tulang (adanya tumor pengobatan, toksin), tidak adekuatnya
stimulasi karena berkurangnya eritropoitin (pada penyakit ginjal
kronik)
c) Anemia karena meningkatnya destruksi / kerusakan sel darah
merah
 Sedangkan adapun kriteria anemia pada laki-laki dewasa dengan
kadar Hb < 11 gr/dl (Tarwoto, 2013)
Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan sel
darah merah atau hemoglobin. Diagnosa anemia dalam
kehamilan apabila kadar Hb<11 gr/dl (pada trimester I dan III)
atau <10,5 gr/dl (pada trimester II) (kemenkes, RI, 2013).
departemen kesehatan menetapkan derajat anemia sebagai
berikut :
a) Tidak anemia : Hb 11 gr/dl - batas normal
b) Ringan : Hb 9 - <11 gr/dl
c) Sedang : Hb 5 g/dl -< 9 g/dl
d) Berat : Hb < 5 g/dl (Tarwoto, 2013)
Berdasarkan kadar Hb pembagian anemia pada ibu hamil menurut
Jannah (2014) yaitu :
a) Anemia ringan : Hb 9-10 gr%
b) Anemia : Hb 7-8 gr%
c) Anemia berat : Hb < 7 gr%
5. Faktor resiko anemia kehamilan
Adapun faktor resiko anemia dalam kehamilan menurut proverawati
(2011) yaitu :
a. Asupan makanan yang kurang mengandung zat besi, asam folat, dan
vitamin C
b. Sering mual dan muntah
c. Mengalami menstruasi berat sebelum hamil
d. Hamil pada saat remaja
e. Jarak kehamilan yang berdekatan
f. Kehilangan banyak darah (misalnya dari cedera atau perlukaan)
6. Gejala klinis anemia kehamilan
a. Anemia ringan
1) Kelelahan dan lemah
2) Penurunan energi
3) Sesak napas
4) Lesu yang berkepanjangan
5) Tampak pucat
 b. Anemia
1) Merasa lelah dan sering mengantuk
2) Merasa pusing dan lemah
3) Merasa tidak enak badan
4) Mengeluh sakit kepala
5) Konjunctiva pucat
c. Anemia berat
1) Denyut jantung cepat
2) Tekanan darah rendah
3) Frekuensi pernapasan cepat
4) Pucat atau kulit dingin
5) Nyeri dada
6) Sakit kepala
7) Tidak bisa berkonsentrasi
8) Sesak napas
7. Dampak anemia pada kehamilan
a) Bahaya selama kehamilan
1) Dapat terjadi abortus
2) Persalinan prematurus
3) Hambatan tumbuh kembang janin dan rahim
4) Mudah terjadi infeksi
5) Ketuban pecah dini (KPD) sebelum proses melahirkan
b) Bahaya saat persalinan
1) Gangguan his - kekuatan mengejan
2) Kala pertama dapat berlangsung lama
3) Kala dua berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering
memerlukan tindakan operasi kebidanan
4) Kala empat dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan
atonia uteri
c) Bahaya pada nifas
1) Terjadi subinvolusio uteri menimbulkan perdarahan post partum
2) Pengeluaran ASI berkurang (erlin, 2012)
8. Patofisiologi anemia
 Anemia lebih sering ditemukan dalam kehamilan karena keperluan akan
zat-zat makanan makin bertambah dan terjadi pula perubahan perubahan
dalam darah dan sum-sum tulang. Volume darah bertambah banyak
dalam kehamilan, yang lazim disebut hidemia atau hypervolemia. Akan
tetapi, bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan dengan plasma,
sehingga terjadi pengenceran darah pertambahan tersebut berbanding
sebagai berikuit yaitu plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%.
Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam
kehamilan dan bermanfaat bagi ibu yaitu meringankan beban kerja
jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil yang
disebabkan oleh peningkatan cardiac output akibat hipervolemia. Kerja
jantung lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer
berkurang pula, sehingga tekanan darah tidak naik. Kedua, pada
perdarahan waktu persalinan, banyaknya unsur besi yang hilang lebih
sedikit dibandingkan dengan apabila darah itu tetap kental.
Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan umur
10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36
minggu (Tarwoto, 2013)
9. Pencegahan anemia kehamilan
Nutrisi yang baik adalah cara terbaik untuk mencegah terjadinya anemia
jika sedang hamil atau mencoba menjadi hamil. Makan makanan yang
tinggi kandungan zat besi (seperti sayuran berdaun hijau, daging merah,
sereal, teliur dan kacang tanah) dapat membantu memastikan bahwa
tubuh menjaga pasokan besi yang diperlukan untuk berfungsi dengan
baik. Pemberian vitamin untuk memastikan bahwa memiliki cukup asam
besi dan folat. (Proferawati, 2011)
10. Tatalaksana anemia
a. Tatalaksana umum
1. Apabila diagnosa anemia telah ditegakkan, lakukanm apusan
darah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah
2. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia, berikan zat
suple,mentasi besi dan asam folat. Tablet yang saat ini banyak
tersedia dipuskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60
mg besi elemental dan 250 mcg asam folat. Pada ibu hamil
 dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila
dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet
sampai 42 hari paska salin. Apabila setelah 90 hari pemberian
tablet besi dan asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat,
rujuk pasien ke pusat opelayanan yang lebih tinggi untuk
mencari penyebab anemia.
b. Tatalaksana khusus
1. Bila tersedia fasilitas pem,eriksaan penunjang, tentukan penyebab
anemia berdasarkan hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan
apus darah tepi
2. Anemia mikroitik hipokrom dapat ditemukan pada keadaan :
a) Defisiensi besi : lakukan pemeriksaan feritin < 15 mg/ml,
berikan terapi besi dengan dosisi setara 180 mg besi
elemental per hari. Apabila kadar feritin normal lakukan
pemeriksaan SI dn TIBC
b) Thalasemia : pasien dengan kecurigaan thalasemia perlu
dilakukan tatalaksana bersama dokter spesialis penyakit
dalam untuk perawatan yang lebih spesifik
3. Anemia normositik nomokrom dapat ditemukan pada keadaan :
1) Perdarahan : tanyakan riwayat dan cari tanda dan gejala
aborsi, mola, kehamilan ektopik atau perdarahan paska
persalinan
2) Infeksi kronik
4. Anemia makrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan :
Defisiensi asam folat dan vitamin B12 : berikan asam folat 1 x 2
mg dan vitamin B12 1 x 250 - 1000 mcg
5. Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi
berikut :
1) Kadar Hb < 7 gr/dl ataum kadar hematokrit <20%
2) Kadar Hb>7gr/dl dengan gejala klinis pusing, pandangan
berkunang-kunang atau takikardia (frekuensi nadi >100 x
permenit)
6. Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan
memantau pertambahan tinggi fundus, melakukan pemeriksaan
 USG, dan memeriksa denyut jantung jkanin secara berkala
(Kemenkes RI, 2013)
11. Asuhan pada ibu hamil dengan anemia
a. Pemberian tablet zat besi selama kehamilan
pemberian suplemen besi merupakan salah satu cara yang dianggap
paling cocok bagi ibu hamilm untuk meningkatkan kadar Hb
sampai tahap yang diinginkan, karena sangat efektif dimana satu
tablet setara dengan 200 mg ferrosulfst. Selama masa kehamilan
minimal diberikan 90 tablet sampai 42 minggu, setelah melahirkan
diberikan sejak pemeriksaan ibu hamil pertama. Setiap satu
kemasan tabnlet besi terdiri dari 30 tablet
b. Pendidikan kesehatan yang meliputi pengetahuan anemia, pemilihan
makanan tinggi zat besi asupan zat besi
c. Pengobatan anemia pada ibu hamil harus ditujukan pada penyebab
anemia dan mungkin termasuk transfusi darah, pemberian
kortikosteroid atau obat-obatan lainnya yang menekan sistem
kekebalan tubuh, pemberian Erythropitin obat yang membantu
sumsum tulang membuat sel darah merah dan pemberian suplemen
zat besi, vitamin B12, asam folat, atau vitamin dan mineral lainnya.
II. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan pada ibu hamil
1. Pengkajian Data
1) Data Subjektif
Data subjektif berupa data fokus yang dibutuhkan untuk menilai
keadaan ibu sesuai dengan kondisinya. Jenis data yang dikumpulkan
adalah semua data klien secara keseluruhan yang terdiri data ibu dan
suami meliputi :
a) Nama ibu dan suami
Untuk dapat mengenai atau memanggil nama ibu dan untuk
mencegah kekeliruan bila ada nama yang sama
b) Umur
Dalam kurun waktu reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman
untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun.
c) Suku / bangsa
 Untuk mengetahui kondisi sosial budaya ibu yang mempengaruhi
perilaku kesehatan.
d) Agama
Dalam hal ini berhubungan dengan perawatan penderita yang
berkaitan dengan ketentuan agama. Antara lain dalam keadaan
yang gawat ketika memberi pertolongan dan perawatan dapat
diketahui dengan siapa harus berhubungan misalnya agama islam
memanggil ustad dan sebagainya.
e) Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat intelektual, tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang
f) Pekerjaan
Hal ini untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi agar
nasihat kita sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk mengetahui
apakah ada pengaruh pada kehamilan seperti bekerja di pabrik
rokok, percetakan, dan lain-lain
g) Alamat
Untuk mengetahui ibu tinggal dimana menjaga kemungkinan bila
ada ibu yang namanya bersamaan. Ditanyakan alamatnya, agar
dapat dipastikan ibu yang mana hendak ditolong itu. Alamat juga
diperlukan bila mengadakan kunjungan kepada penderita.
2. Keluhan utama
Apakah alasan kunjungan ini karena ada keluhan atau hanya untuk
memeriksakan kehamilannya
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Untuk mengetahui apakah dahulu ibu mempunyai penyakit yang
berbahaya bagi kehamilannya. Selain itu untuk mengetahui apakah ibu
pernah menjalani operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi
atau tidak, karena akan berpengaruh pada kehamilannya.
b) Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui apakah pada saat sekarang ini ibu benar-benar dalam
keadaan sehat, tidak menderita suatu penyakit kronis seperti asma,
jantung, TBC, hipertensi, ginjal, DM dan lainnya, karena apabila ada
 gangguan kesehatan pada saat ibu hamil akan secara tidak langsung
berpengaruh pada kehamilannya baik pada diri ibu sendiri maupun
perkembangan dan pertumbuhan janin yang dikandungnya.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Hal penting yang perlu dikaji bila ada riwayat penyakit menular dalam
keluarga ibu maupun suami seperti hepatitis, TBC, HIV / AIDS> PMS)
yang dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lain. Juga perlu
dikaji bila ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga ibu maupun
suami seperti jantung, DM, asma, hipertensi, dan lainnya karena dapat
menurunkan kepada anggota keluarga yang lain. Juga perlu dikaji bila
ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga ibu maupun suami seperti
jantung, DM, asma, hipertensi dan lainnya karena dapat menurunkan
kepada anggota keluarga yang lain dan dapat menurunkan kepada
anggota keluarga yang lain dan dapat membahayakan apabila penyakit-
penyakit tersebut terjadi pada ibu yang sedang hamil
4. Riwayat kebidanan
a) Riwayat haid
Beberapa hal yang perlu dikaji didalam rieayat haid meliputi umur,
menarche, siklus haid (teratut atau tidak), lama haid, disminorhea (ya
atau tidak) dan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir). Dengan
diketahuinya HPHT maka bidan dapat menentukan HPL (Hari Perkiraan
lahir), usia kehamilan sehingga keadaan kehamilannya dapat dipantau,
terutama untuk memantau pertambahan BB, TFU, (Tinggi Fundus Uteri)
dan frekuensi gerak anak, karena hal tersebut dapat mendukung dalam
penegakan diagnose kehamilan, selain mealui palpasi dan USG.
b) Riwayat obstetri
(Gravida (G)….Para (P)….Abortus (Ab)… Anak hidup (Ah), meliputi
perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, hipertensi
dalam kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu. BB lahir < 2500 gram
atau > 4000 gram serta masalah selama kehamilan, persalinna dan nifas
yang lalu . informasi esensial tentang kehamilan terdahulu mencakup
bulan dan tahun kehamilan, tersebut berakhir, usia gestasi pada saat itu,
tipe persalinan (spontan, forsep, ekstraksi vakum, atau bedah sesar), lama
persalinan (lebih baik dihitung dari kontraksi pertama), berat lahir, jenis
kelamin, dan komplikasi janin, kesehatan fisik dan emosi terakhir harus
diperhatikan. Pengkajian meliputi :
1) Usia gestasi
Usia gestasi pada saat bayi yang tgerdahulu lahir harus diketahui
karena kelahiran preterm cebnderung terjadi lagi dan karena beberapa
wanita mengalami kesulitan mengembangkan ikatan dengan bayi
yang dirawat dalam waktu yang lama.
2) Tipe kelahiran
Catat kelahiran terdahulu apakah pervaginam melalui bedah sesar,
dibantu forceps, atau vakum. Jika wanita pada kelahiran terdahulu
menjalani bedah sesar untuk kelahiran saat ini ia mungkin
melahirkan pervaginam. Keputusan ini biasanya diambil berdasarkan
lokasi insisi di uterus, kemampuan unit persalinan di rumah sakit
untuk berespon segera bila terjadi ruptur uteri, dan keinginan calon
ibu. Jika insisi uterus ada dibagian bawah dan melintang bukan
vertikal maka bayi diupayakan untuk dikeluarkan pervaginam.
3) Lama persalinan
Lama persalinan merupakan faktor yang penting karena persalinan
yang lama juga mencerminkan suatu masalah dapat berulang.
Kemungkinan ini semakin kuat jika poersalinan yang lama
merupakan pola berulang.
4) Berat lahir
Berat lahir sangat penting untuk mengidentifikasi apakah bayi kecil
untuk masa kehamilan (BKMK) atau bayi besar untuk masa
kehamilan (BBMK), suatu kondisi yang biasanya berulang, apabila
persalinan pervaginam, berat lahir mencerminkan bahwa bayi dengan
ukuran tertentu berhasil memotong pelvis maternal.
5) Gender / jenis kelamin
Pengkajian janis kelaminb bayi terdahulu, klinisi memiliki
kesempatan untuk menanyai klien tentang perasaannya terhadap
anak laki-laki dan perempuan serta keinginannya dan pasangannya
sehubungan dengan jenis kelamin bayi yang dikandungnya saat ini.

6) Komplikasi
 Komplikasi yang terkait dengan kehamilan harus diketahui sehingga
dapat dilakukan antisipasi terhadap komplikasi berulang. Kondisi lain
yang cenderung berulang adalah anomali kongenital, diabetes
gestasional, preeklamsia, retardasi pertumbuhan intra uterin, depresi
paska partum, dan perdarahan paska partum.
c) Riwayat kehamilan sekarang
Hal-hal yang perlu dikaji didalamnya antara lain berapa kali ibu sudah
melakukan ANC, dimana ibu memperoleh ANC, apakah ibu sudah
mendapat imunisasi TT dan berapa kali mendapatkannya, apakah ibu
teratur minum tablet tambah darah, kalk, vitamin yang ibu peroleh setiap
kali kontrol, apakah ada keluhan atau komplikasi selama ibu hamil dan
apakah ibu mempunyai kebiasaan mengkonsumsi obat-obatan, merokok, ,
minum jamu, dan alkohol, dan sebagainya, sehingga bidan dapat
memantau perkembangan kehamilannya. Pada kehamilan pemeriksaan
ANC harus lebih sering guna mengetahui pertumbuhan dan
perkembangan janin yang dikandung.
d) Riwayat perkawinan
Dikaji untuk mengetahui sudah berapa lama klien menikah, sudah berapa
kali klien menikah, berapa umur klien dan suami saat menikah, sehingga
dapat diketahui apakah klien termasuk infertilitas sekunder atau bukan.
Selain itu secara normal juga untuk mengetahui apakah anak yang
dikandung sah secara hukumn atau anak hasil hubungan diluar nikah
karena dapat berpengaruh terhadap penerimaan ibu terhadap
kehamilannya.
e) Riwayat keluarga berencana
Meliputi jenis metode yang dipakai, wakgtu, tenaga dan tempat
pemasangan dan berhenti, keluhan / alasan berhenti
f) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola ini perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu sudah menunjukkan
perilaku hidup sehat dalam kehidupannya sehari-hari ataiu belum.
Pola -pola yang dikaji didalamnya meliputi :

1) Pola nutrisi
 Dikaji tentang jenis makanan yang dikonsumsi klien apakah ibu
hamil (klien) sudah makan teratur, 3x sehari atau belum, apakah
sudah mengkonsumsi makanan yang sesuai dengan menu seimbang
(nasi, laukpauk, sayur dan buah) atau belum, karena asupan nutrisi
waktu hamil harus ditingkatkan hingga 300 kalori perhaari juga akan
berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janin yang
dikandungnya. Selain makanan berapa kali minum dalam sehari juga
perlu dipertanyakan hal ini juga dimaksudkan untuk mencegah
keadaan kekurangan cairan. Makan hendaknya beraneka ragam dan
berganti-ganti. Zat-zat yang diperlukan adalah protein, karbohidrat,
lemak, mineral terutama kalsium, fosfor, zat besi, vitamin, dan air.
Semua zat tersebut diperoleh dari makanan sehari-hari. Jika kurang
ditambahkan suplemen. Peningkatan konsumsi makanan hingga
ka300 kalori per hari. (Sulisdiana, 2017).
2) Pola Eliminasi
Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) pola eliminasi
yang dikaji adalah BAN dan BAK. BAB perlu dikaji untuk
mengetahui berapa kali ibu BAB setiap harinya dan bagaiman
konsistensi dan warna fecesnya, biasanya pada ibu hamil
kemungkinan terkena sembelit karena penmgaruh dari hormon
progesterone dan juga warna dari fecesnya terkadang hitam yang
disebabkan oleh tablet fe yang dikonsumsi selama hamil.
3) Pola istirahat
Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) pola istirahat
dikaji untuk mnegetahui apakah ibu dapat beristirahat dengan cukup
dan tenang setiap harinya atau tidak, karena dapat berpengaruh
terhadap kondisi kesehatannya apabila tidak mempunyai cukup
waktu untuk beristirahat.
Menurut Nugroho (2014) dalam Sulisdiana (2017) ibu ha,il
setidaknya memiliki jam istirahat / tidur yang cukup. Kurang istirahat
/ tidur ibu hamil akan terlihat pucat, lesu, kurang gairah. Ibu hamil
dianjurkan tidur malam kurang lebih 8 jam dan tidur siang kurang
lebih 1 jam.
4) Pola Personal Hygiene
 Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) diakji untuk
mengetahui apakah ibu sudsh menerapkan perilaku hidup sehat
dalam kehidupannya. Kebersihan diri yang paling harus diperhatikan
oleh ibu hamil adalah kebersiahn alat kelamin (genetalia) apabila ibu
tidak menjaga genetalia akan memudahkan masuknya kuman
kedalam kandungan.
5) Pola Seksual
Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) dikaji untuk
mengetahui apakah selama hamil ibu melakukan hubungan seksual
atau tidak, karena pada dasarnya hubungan seksual boleh dilakukan
selama hamil, asal umur kehamilan ibu cukup besar karena hubungan
seksual yang dilakukan pada saat hamil muda akan sangat
berpengaruh terhadap kondisi janin yang dikandung. Yang perlu
dikaji dalam pola hubungan seksual adalah :
a) Frekuensi
Melakukan hubungan seksual 2-3 kali dalam seminggu
b) Gangguan / Keluhan
Menurut Sulistyawati (2009) dalam Sulisdiana (2017) bidan
dapat menanyakan apakah klien mengalami gangguan dalam
melakukan hubungan seksual, misalnya tidak opuas dengan
suami adanya rasanyeri yang timbul saat berhubungan
6) Riwayat Psikososial
Menurut Muslikhatun dkk (2009) dikaji meliputi pengeahuan dan
respon ibu terhadap kehamilan dan kondisi yang dihadapi saat ini,
jumlah keluarga dirumah, respon, keluarga terhadap kehamilan,
dukungan keluarga, pengambilan keputusan dalam keluarga, tempat
melahirkan dan penolong yang diinginkan ibu.
2) Data Objektif
Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) Pengkajian data
objektif melalui pemeriksaan inspeksi, palpasi, auskultasi damn
perkuysi yang dilakukan secara berurutan. Data - data yang perlu untuk
dikaji adalah sebagai berikut :

a) Keadaan umum
 Data ini didapatkan dengan mengamati keadaan pasien secara
keseluruhan. Hasil pengamataan yang dilaporkan kriterianya adalah
sebagai berikut :
(1) Baik, jika pasien memperlihatkan respon yang baik terhadap
lingkungan dan orang lain, serta secara fisik pasien tidak
mengalami ketergantungan dalam berjalan
(2) Lemah, pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika ia kurang atau
tidak memberikan respons yang baik terhadap lingkungan dan
orang lain dan pasien sudah tidak mampu berjalan sendiri.
b) Kesadaran
Untuk mendapatkan gambaran tentang kesadaran pasien, kita dapat
melakukan pengkajian derajat kesadaran pasien. Kriteria kesadaran
klien adalah sebagai berikut :
(1) Komposmentis, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
(2) Apatis, keadaan kesadaran segan untuk berhubungan dengan
kehidupan sekitanya, siakpnya acuh tak acuh.
(3) Somnolen, keadaan kesadaran yang hanya ingin tidur saja.
Hanya adapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri, tetapi
jatuh tidur lagi.
(4) Delirium, keadaan kacau motorik yang sangat memberontak,
berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat,
dan waktu.
(5) Sopor / semi koma, keadaan kesadaran yang menyerupai koma,
reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsangan nyeri.
(6) Koma, keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak
dapat dibangunkan dengan rangsangan apapun.
c) Tinggi badan
Ibu hamil dengan tinggi badan kurang dari 145 cm tergolong faktor
resiko. Faktor resiko terhadap kehamilan yang sering berhubungan
dengan tinggi ialah keadaan rongga panggul. Pada ibu pendek,
rongga panggulnya sempit, namun tidak semua pada ibu yang pendek
rongga panggulnya sempit
d) Berat badan
 Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) berat badan
ditimbang tiap kali kunjungan untuk mengetahui penambahan berat
badan ibu, penambahan berat badan ibu selama kehamilan
menandakan adanya adaptasi ibu terhadap pertumbuhan janin.
Normalnya penambahan berat badan ibu dari awal sampai akhir
kehamilan adalah 6,5 sampai 16,5 kg.
e) Lingkar lengan atas (LILA)
Menurut romauli (2011) dalan Sulisdiana (2017) pengukuran LILA
adalah suatu cara untuk mengetahui resiko kekurangan Energi
Protein (KEP) pada wanita usia subur (WUS). pengukuran LILA
pada bagian kiri < 23,5 cm adalah indikator kuat untuk statsu gizi ibu
yang kurang / buruk sehingga ia beresiko untuk melahirkan BBLR
f) Pemeriksaan Tanda-tanda vital
(a) Tekanan darah, tekanan darah arteri menggambarkan dua hal
yaitu besar tekanan yang dihasilkan ventrikel kiri sewaktu
berkontraksi (angka sistolik). Nilai normal rata-rata tekanan
sistolik pada orang dewasa adal;ah 100 - 140 mmHg, sedangkan
rata-rata diastolik adalah 60 - 90 mmHg.
(b) Nadi, berkisar antara 60-80 x /menit. Denyut nadi ibu hamil yang
diatas 100 x/menit pada masa hamil adalah mengindikasikan
adanya keluhan seperti tegang, ketakutan, atau cemas,
perdarahan berat, anemia, dan gangguan jantung
(c) Pernapasan, untuk mengetahui fungsi sitem pernapasan.
Normalnya 16-24 x/m
(d) Suhu tubuh, suhu tubuh yang normal adalah 36 - 37,5℃ perlu
diwaspadai karena bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh
akan mengeluarkan zat-zat peradangan yang akan mengganggu
kehamilan yang bisa berakibat bjruk bagi kehamilan atau janin.
g) Pemeriksaan inspeksi
Inspeksi adalah memeriksa dengan cara melihat atau memandang.
Tujuannya untuk melihat keadaan umum klien, gejala kehamilan dan
adanya kelainan. Inspeksi / periksa pandang meliputi :
(a) Kepala dan rambut, bentuk kepala, rambut lurus / keriting,
rambut rontok, atau tidak, karena secara normal sekitar 85-95%
 rambut wanita berada dalam fase pertumbuhan tetapi
perubahan hormon hormon selama hamil menstimulasi
peningkatan prosentase rambut yang ada dalam fase
pertumbuhan, akibatnya banyak ibu hamil yang rambutnya
bertambah tebal atau subur saat hamil.
(b) Muka, melihat apakah pucat atau tidak, terdapat cloasma
gravidarum atau tidak, oedem atau tidak, pembengkakan pada
wajah merupakan salah satu gejala dari adanya preeklamsia
walaupun gekjala utamanya dalah protein urine. Oedem dapat
terjadi karena oeningkatan kadar sodium dikarenakan pengaruh
hormonal dan tekanan dari pembesaran uterus pada vena cava
inferior ketika bernaring.
(c) Mata, bentuk simetris konjunctiva normal warna merah muda,
bila pucat menandakan anemia, sklera normal berwarna putih,
bila kuning menandakan ibu mungkin terinfeksi hepatitis, bila
merah kemungkinan ada konjunctivitis. Kelopak mata yang
bengkak kemungkinan adanya preeklamsia.
(d) Hidung, melihat apakah ada sekret atau tidak, ada polip atau
tidak, ada pernapasan cuping hidung atau tidak, jika ada
menandakan adanya asfiksia pada ibu.
(e) Mulut, bibir pucat / tidak, kering / tidak, caries gigi / tidak, karena
gigi dan mulut ibu hamil yang terinfeksi seperti periodental
(jaringan pendukung gigi) dapat melhirkan bayi dengan berat
badan lahir rendah dan dapat mengakibatkan prematur.
(f) Leher, untuk mengetahui apakah ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dalam kehamilan normalnya ukuran kelenjar tyroid akan
mengalami pembesaran kira-kira 31% akibat adanya hiperplasi
dari jaringan glandula dan peningkatan vaskularitas.
(g) Payudara, membesar simetris/tidak, puting susu menonjol/ datar
atau tenggelam, ada benjolan/ tidak, hiperpigmentasi areola /
tidak, ini terjadi karena perubahan deposit pigmen dan
hiperpigmentasi karena pengaruh melanophorestimulating
hormon lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar supra
renalis.
(h) Perut, melintang / membujur, tegak / lembek, menggantung /
menonjol, perubahan kulit pada abdomen juga ditemukan. Tanda
bergaris kehamilan terdahulu terlihat menjadi seperti perak dan
yang baru tampak merah muda. Linea nigra mungkin terlihat, ini
adalah garis gelap normal karena adanya pigmentasi yang
arahnya longitudinal di bagian-bagian tengah abdomen bawah
dan kadang diatas umbilicus. Adanya jaringan parut
menunjukkan adanya pembedahan obstetrik atau abdominal
terdahulu.
(i) Genetalia, adakah tanda chadwicks, karena adanya
hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih
merah, agak kebiru-biruan (lividea), pembuluh darah pada aalat
genetalia interna membesar, bila terdapat kecelakaan pada
kehamilan atau persalinan, maka perdarahan akan banyak sekali
sampai
(j) Ekstremitas , normalnya simetris, apakah ada gangguan
pergerakan, apakah oedem atau tidak, adanya pembengkakan
pada kaki dan tangan merupakan salah satu gejala utamanya
adalah protein urine. Oedem dapat terjadi karena peningkatan
kadar sodium dikarenakan pengaruh hormonal dan tekanan dari
pembesaran uterus pada vena cava inferior ketika berbaring
(k) Tangan dan kaki
(1) Edema
Edema fisiologis terjadi setelah bangun pagi dan makin
parah pada siang hari. Ini sering dikaitkan dengan aktivitas
fisik dan cuaca panas. Edema dalam kehamilan dapat
disebabkan oleh toxemia gravidarum/ keracunan
keghamilan atau oleh tekanan rahim yang membesar pada
vena-vena dalam panggul yang mengalirkan darah dari
kaki.

(2) Varises
Varises umum terjadi pada kehamilan dan merupakan
predisposisi untuk menyebabkan trombosis vena profunda,
 ibu harus ditanya kemungkinan adanya sakit pada kaki .
area kemerahan pada betis mungkin terjadi karena varises,
flebitis, atau trombosis vena profunda.
h) Pemeriksaan Palpasi
Mennurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) palpasi adalah
pemeriksaan yang dilakukan denganm cara meraba. Tujuannya untuk
mengetahui adanya kelainan, mengetahui perkembangan kehamilan.
Pemeriksaan palpasi meliputi :
(a) Leher, untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar
tiroid, pembesaran kelenjar limfe dan ada tidaknya bendungan
pada vena jugularis.
(b) Dada, Putting susu kaku atau tidak, adakah benjolan atau tidak.
Kelenjar susu pada ibu hamil akan mempersiapkan dirinya
untuk menghasilkan air susu. Pada proses ini terkadang ada
kelenjar susu yang tersumbat dan membengkak. Kelenjar susu
yang tersumbat dan membengkak biasanya menimbulkan
benjolan yang keras, merah, dan nyeri saat di sentuh
(c) Abdomen
(1) Leopold I, untuk mengetahui tinggi fundus uteri dan bagian
yang berada di fundus, normalnya tinggi fundus uteri
sesuai dengan usia kehamilan. Pada fundus teraba bagian
lunak dan tidak melenting (bokong)
Tabel Tinggi fundus uteri sesuai umur kehamilan
Tinggi Fundus Uteri Umur Kehamilan
3 Jari diatas simphisis 12 minggu
Pertengahan simpisis - Pusat 16 Minggu
2-3 Jari bawah pusat 20 minggu
Setinggi pusat 24 minggu
3 jari atas pusat 28 minggu
Pertengahan PX - Pusat 32 minggu
Setinggi PX 36 minggu
2-3 jari bawah PX 40 minggu
(2) Leopold II, untuk menentukan bagian janin yang berada
disamping kanan dan kiri perut ibu. Cara pemeriksaan
salah satu sisi samping perut ibu dengan menekan sisi
lainnya. Hasil pemeriksaan berupa punggung kiri (PUKI)
 atau punggung kanan (PUKA) bagian punggung teraba
rata, cembung kaku/ tidak dapat digerakkan. Bagian-
bagian kecil (tangan kanan dan kiri) akan teraba kecil,
bentuk posisi tidak jelas dan menonjol, kemungkinan
teraba gerakan kaki janin secara aktif atau pasif
(3) Leopold III, untuk menentukan presentasi janin dan apakah
sudah masuk pintu atas panggul (PAP) atau belum, teknik
pemeriksaannya: pegang bagian bawah abdomen tepat
diatas simpisis pubis diantara ibu jari dan jari-jari salah
satu tangan, tekan ibu jari dan jari tangan bersamaan untuk
memegang bagian presentasi janin.
(4) Leopold IV, untuk mengetahui seberapa jauh bagian
presentasi janin masuk PAP. Pada tahap pemeriksaan
leopold II bisa digunakan untuk melakukan pemeriksaan
DJJ karena letaknya antara punggung dan kepala, caranya
yaitu kaki ibu diluruskan kemudian dengarkan DJJ selama
1 menit. Dan bandingkan dengan nadi ibu. Nilai DJJ
normal yaitu 120 - 160 x / menit.
(d) Auskultasi
Normal terdengar denyut jantung dibawah pusat ibu (baik
dibagian kiri atau dibagian kanan). Mendengarkan denyut
jantung bayi meliputi frekuensi dan keteraturannya. DJJ
dihitung selama 1 menit penuh. Jumlah DJJ normal antara 120
sampai 160 x/menit
(e) Perkusi
Menurut Romauli (2011) dalam Sulisdiana (2017) normalnya
tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon di ketuk,
bila gerakannya berlebihan dan cepat maka hal ini mungkin
merupakan tanda pre eklamsia. Bila reflek patella negatif
kemungkinan klien pasien mengalami kekurangan vitamin B1.
i) Pemeriksaan Penunjang
(a) Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu hamil yang
diduga mempunyai panggul sempit, yaitu pada primigravida
 kepala belum masuk panggul pada umur kehamilan 36 minggu,
pada multipara dengan riwayat obsterik jelek, pada ibu hamil
dengan kelainan letak pada umur kehamilan 36 minggu dan pada
ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang, atau cebol.
Ada 2 jenis ukuran panggul pada I bu hamil yaitu ukuran
panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul luar
tidak dapat menilai persalinan dapat berlangsung spontan atau
tidak, tetapi bisa memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil
mengalami panggul sempit. Ukuran - ukuran panggul luar terdiri
dari distansia spinarum (24-26 cm), distansia kristarum ( 28-30
cm), konjugata eksterna / bouldeque (18 cm), distansia tuberum
(10,5 cm) dan lingkar panggul (80-90 cm). ukuran panggul
dalam diukur dengan melakukan pemeriksaan pervaginam atau
vaginal Toucher (VT) pada usia kehamilan 32 minggu. Ukuran -
ukuran panggul dalam yang harus ditentukan adalah konjugata
diagonalis meraba linea inominata, kmeadaan sacrum concaaf/
convect, keadaan dinding samping panggul lurus / konvergen,
spina ischiadica menonjol / tidak keadaan oss pubis - exostose
tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 90o atau tidak.
(b) Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan Hemoglobin, untuk mengetahui kadar HB dalam
darah dan menetukan anemia atau tidak. Penilaian hemoglobin
dapat digolongkan sebagai berikut :
- Hb > 11 gr% tidak anemia
- Hb 9 -10 gr% anemia ringan
- Hb 7-8 gr% anemia sedang
- Hb < 7 gr% anemia berat ) (Manuaba, 2012)
Anemia merupakan suatu keadaan adanya penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit, dan jum;lah eritrosit bawah nilai normal
2) Pemeriksaan golongan darah, untuk mengetahui golongan darah
ibu. Darah merupakan bagian penting dari sitem transport, darah
merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang terdiri dari dua
bagian yaitu plasma darah merupakan bagian cair dan bagian
korpuskuli yaitu benda-benda darah yang terdiri dari atas
 leukosit, eritrosit, dan trombosit. Golongan darah secara umum
terbagi menjadi emp;at yaitu A, B, O, dan AB. (Sulisdiana, 2017)
3) Pemeriksaan Triple Eliminasi
Pemeriksaan Triple Eliminasi terdiri dari dari pemeriksaan WR
dan VDRL untuk mengetahui apakah ibu hamil terkena sifilis
atau tidak, pemeriksaan HBSAg untuk mengetahui apakah ibu
hamil terkena hepatitis atau tidak dan pemeriksaan VCT untuk
mengetahui apakah ibu hamil terkena HIV atau tidak.
4) Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan yang dilakukan adalah reduksi urine dan kadar
albumin dalam urine sehingga diketahui apakah ibu menderita
pre eklamsia atau tidak.
(a) Urine Albumin
Pemeriksaan urine albumin digunakan untuk mengetahui
kemungkinan adanya kelainan pada air kemih, misalnya
gejala pre eklamsia, penyakit ginjal, radang kandung
kencing.
(b) Urine reduksi
Pemeriksaan urine reduksi bertujuan untuk mengetahui kadar
glukosa dalam urine sehingga dapat mendeteksi penyakit
DM pada ibu hamil yang merupakan faktor resiko dalam
kehamilan maupun persalinan
5) Pemeriksaan USG
Pemeriksaan USG digunakan untuk membuktikan kehamilan,
usia kehamilan, ukuran plasenta, dan lokasinya, kemungkinan
bayi kembar, serta beberapa abnormalitas

2. Interpretasi data Dasar

Diagnosa kebidanan
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun
objektif dan sering diungkapkan secara terpisah -pisah, maka proses pengkajian
 adalah suatu proses yang dinamik. Diagnosa kebidanan pada ibu hamil adalah
sebagai berikut:
Ny……(Gravida (G)……Para (P)……Abortus (Ab)….anak hidup (Ah)….)
usia kehamilan…..tunggal atau ganda, hidup atau mati, letak kepala atau
bokong, intra uterine atau ekstra uterine., keaadaan jalan lahir normal atau
tidak, keadaan umum ibu dan janin baik atau tidak.
G (Gravida) : Jumlah kehamilan yang dialami oleh wanita diikuti dengan
jumlah seluruh kehamilan termasuk kehamilan ini.
P (Para) : Jumlah kehamilan yang diakhiri dengan kelahiran janin yang
memenuhi syarat untuk melangsungkan kehidupan (28 minggu atau 1000 gram)
meliputi aterm, prematur, immature, abortus, hidup (APIAH), dengan
penjelasan
Aterm : Jumlah kelahiran cukup bulan (lebih dari 36 minggu dengan berat
badan lahir lebih dari 2500 gram
Prematur : Jumlah kelahiran prematur (28 - 36 minggu) atau berat badan lahir
dengan berat badan lahir 1000 - 2499 gram
Immatur : jumlah kelahiran immatur (21 - 28 minggu ) dengan berat badan
lahir 500 - 1000 gram
Abortus berisi jumlah seluruh abortus, mola dan kehamilan ektopik yang
pernah dialami.
Jumlah anak hidup : jumlah anak yang hingga kini masih hidup. (Sulisdiana,
2017)
1. PERENCANAAN / PLAN
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang atau mengusahakan
tercapainya kondisi yang sebaik mungkin atau menjaga / mempertahankan
kesejahteraanya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan
pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus
mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi. (Yulizawati, dkk.2017)
2. INTERVENSI / PELAKSANAAN
Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai
tujuan pasien (persalinan). tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali
bila tidak dilaksanakan. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin
 menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. (Yulizawati, dkk. 2017)
3. EVALUASI
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal penting
untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan (Yulizawati, dkk. 2017)
III. Tinjauan teori rujukan
1. Konsep dasar rujukan
a. Definisi
Sistem rujuakan upaya kesehatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggung jawab yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung
jawab secara timbal balik atas masalah yang timbul, baik secara vertikal
maupun horizontal kepada fasilitas pelayanan yang lebih kompeten,
terjangkau dan rasional serta tidak dibatasi oleh administrasi
Sistem rujukan adalah suatu jaringan sistem pelayanan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal
balik atas timbulnya kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik
secara vertikal maupun horisontal kepada yang lebih kompeten
terjangkau dan dilakukan secara rasional.
Sistem rujukan dalam mekanisme pelayanan obstetri adalah suatu
pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kjasus atau maslaah
kebidanana yang timbul secara vertikal maupun horisontal.
Rujukan vertikal adalah suatu rujukan ketempat yang lebih lengkapa
sementara rujukan horisontal adalah konsultasi / komunikasi antar unit
yang ada dalam satu fasilitas kesehatan
Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu difasilitas rujukan atau
fasilitas yang memiliki sarana yang lebih lengkap, diharapkan mampu
menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir. Meskipun sebagian
besar ibu akan menjalani persalinan namun sekitra 10-15% diantaranya
akan menjalani masalah selama proses persalinan dan kelahiran bayi
sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
 Setiap penolong persalinjan harus mengetahui lokasi fasilitas yang
mampu untuk penatalaksanaan kasus gawat darurat obstetri dan bayi
laghir seperti mpembedahan, termasuk bedah besar, transfusi darah,
persalinan menggunakan ekstraksi vakum, pemberian nantibiotik intra
vena, resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bagi bayi baru lahir.
Informasi tentang pelayanan yang tersedia ditempat rujukan ketersediaan
pelayanan purna waktu, biaya pelayanan dan waktu serta jarak tempuh
adalah wajib diketahui setiap pelayanan kesehatan. Jika terjadi penyulit
rujukan akan melalui alur singkat dan jelas. Jika ibu hamil, bersalin nifas
atau bayi dirujuk ke tempat yang tidak sesuia maka mereka akan
kehilangan waktu yang sangat berharga untuk menangani penyulit atau
komplikasi yang dapat mengancam kesalahan jiwa mereka.
b. Tujuan rujukan
Tujuan dilakukannya rujukan adalah agar setiap penerita mendapatkan
perawatan dan pertolongan yang sebaik-baiknya, menjalin kerjasama
dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari unit yang
kurang ke unit yang lebih lengkap, menjalin pelimpahan pengetahuan dan
ketrampilan melalui pendidikan dan pelatihan antara pusat dan daerah.
c. Keuntungan sistem rujukan
Sistem rujukan jika dilakukan dengan tepat mempunyai beberapa
keuntungan yaitu :
1) Pertolongan lebih cepat
2) Memberikan rasa aman kepada pasien dan keluarganya
3) Dengan penataran yang teratur, pengetahuan dan ketrampilan petugas
daerah meningkat masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli
d. Persiapan persiapan yang harus diperhatikan
Beberapa hal harus dilakukan persiapan sebelum bidan melakukan
rujukan akan tujuan dan manfaat rujukan dapat dilaksanakan secara
optimal serta outcome dari sistem rujukan tercapaiu dengan sempurna,
persipan dilakukan dengan istilah BAKSOKU yang mempunyai
kepanjangan B (Bidan), A (Alat), K (keluarga), S (Surat), O (Obat), K
(Kendaraan), U (Uang)
2. Jenis rujukan
Jenis rujukan antara lain :
a. Rujukan medik
Kegiatan rujukan dapat berupa pengiriman orang sakit, rujukan kasus
kasus patologi pada kehamilan, persalinan , nifas, pengiriman masalah
reproduksi manusia lainnya seperti kasus-kasus ginekologi atau
kontrasepsi yang memerlukan penanganan spesialis, pengiriman barang
laboratorium yaitu hubungan dalam pengiriman ataun pemeriksaan bahan
atyau spesimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap, bila penderita
telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan
kirimkan lagi ke unit yang merujuk, bila mana perlu disertai dengan
keterangan yang lengkap.
b. Rujukan kesehatan adalah rujukan yang menyangkut masalah kesehatan
masyarakat yang bersifat preventif danm promotif yang diantaranya
meliputi batuan survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas
kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular, pemberian
pangan atas terkjadinya kelaparan disuatu wilayah, penyelidikan
penyebab keracunan, bantuan teknologi penanggulangan keracunan dan
bantuan obat-obatan untuk pengungsi atas terkjadinya keracunan masal,
pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk mengungsi
atas terjadinya bencana alam, sarana dan teknologi penyediaan air bersih
atas maslaah kekurangan air bersih kepada masyarakat umum,
pemeriksaan spesimen air dilaboratorium
c. Beberapa hal yang harus diperjhatikan seorang bidan sebelum menentukan
perl;u tidaknya seorang pasien dilakukan rujukan antara lain :
1) Rujuk ibu apabila didapat salah satu atau lebih penyulit sebagai berikut
: riwayat sectio caesaria, perdarahan pervaginam, persalinan kurang
bulan (<37 minggu), ketuban pecah dengan meconium yang kental,
ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam), ketuban pecah pada
persalinan kurang bulan, ikterus, anemia berat, tanda atau gejala
infeksi, preeklamsia atau hipertensi dalam kehamilan, tinggi fundus
uteri 40 cm atau lebih, gawat janin, primipara dalam fase aktif
persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5, presentasi bukan
kepala, kehamilan gemmeli, presentasi majemuk, talipusat
menumbung dan adanya syok.
 2) Rujuk bayi baru lahir , apabila ditemukan tanda-tanda bayi lahir
dengan kelinan bawaan, bayi dengan tanda-tanda infeksi, kelihatan
tidak sehat (lemas, tidak mau minum), tidak memberikan reaksi yang
baik terhadap resusitasi dan mengalami kesulitan bernafas yang
berkepanjangan
d. Tingkat rujukan
1) Internal antar petugas di fasilitas keaehatan
2) Antara puskesmas pembantu dan puskesmas
3) Antara masyarakat dan puskesmas
4) Antara satu puskesmas dengan puskesmas lain
5) Antara puskesmas dengan RS, lab dan fasilitas yankes lainnya
6) Internal antara bagian /unit pelayanan di fasilitas kesehatan
7) Antar RS, lab atau fasilitas pelayanana ;lain dari RS
8) Jenjang pelayanan kesehatan
Langkah -langkah dari upaya peningkatan rujukan :
1. Meningkatkan mutu pelayanan puskesmas dalam menampung rujukan
dari puskesmas pembantu dan pos kesehatan lain dari masyarakat
2. Mengadakan pusat rujukan antara mengadakan ruangan untuk 10
tempat tidur penderita gawat daruirat dilokasi strategis
3. Meningkatkan sarana komunikasi antara unit poelayanan kesehatan
4. Meneyediakan puskes,mas keliling dioseyiap kecamatan dalam bentuk
kendaraan roda 4 atau perahu bermnotor yang dilengkapi alat
kumunikasi
5. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan bagi sistem rujukan
6. Meningkatkan upaya dana sehat masyarakat untuk menunjang
pelayanan rujukan.

3. Mekanisme / alur rujukan

Pelaksanaan sistem rujukan diindonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat
atau berjenjang yaitu pelayanan kesehatan tingkat prtama, kedua dan ketiga,
dimana dalam pelaksanaan tidak berdirisendiri -sendiri namun berada di suatu
sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak
dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia menyalahkan
 tanggung jawab tersebut ketingkat pelayanan diatasnya, demikian seterusnya.
Apabila seluruh faktor pendukung, (pemerintah, teknologi dan transportasi)
terpenuhi maka proses akan terpenuhi berjalan dengan baik dan masyarakat
awan akan segera tertangani dengan tepat. Sebuah penelitian yang meneliti
tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa hal yang dapat
menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan pihak
tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan
peraturan.

DAFTAR PUSTAKA
Arisman. 2011. Gizi dalam daur ulang kehidupan.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Dewi,dkk. 2017. Praktik terbaik asuhan kehamilan. Yogyakarta: Trans Medika
Diana.2017. Model Asuhan Kebidanan Contuinity of care. Surakarta : CV. Kekata
Group
Erlin Ika sari, dkk.2017. Asuhan kebidan post partum dengan anemia sedang di RB
Marga waluyo. Jurnal penelitian. Surakarta
Jannah, Nurul. 2012. Buku ajar asuhan kebidanan kehamilan. Yogyakarta : CV. Andi
Offset
Lilis Indahswari, dkk. 2017. Hubungan pola konsumsi dengan kejadian anemia
prakonsepsi di RS Bhayangkari. Jurnal penelitian makasar
Manuaba. 2012. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana untuk
pendidikan bidan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Marmi, Rahardjo K.2014. Asuhan kebidanan pada masa antenatal. Yogyakarta :
Pustaka Pelajar
Ningrum, dkk. 2014. Hubungan jarak kehamilan dengan kejadian anemia pada
kehamilan di kabupaten Mojokerto. Jurnal penelitian
Nugroho, Taufik. 2014. Buku ajar askeb I kehamilan . Yogyakarta : Nuha medika

Kustriyanti,dkk. 2017. Hubungan tingkat morning sickness pada ibu primigravida

TM I dengan tingkat kecemasan suami dikeluragan Wonolopo kecamatan
Mijen Semarang. Volume 15 Nomer 1 April 2017. Medical : Jurnal ilmu-ilmu
kesehatan.
Prawiroharjo.Ilmu Kebidanan; Jakarta; PT.Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Proverawati. 2011. Anemia dan anemia kehamilan. Yogyakarta : Nuha medika
Purwoastuti, 2015. Ilmum Obstetri dan Ginekologi sosial bagi kebidanan.
Yogyakarta: Pusktaka baru Press
Patimah,dkk. 2020. Pendidikan Kesehatan ibu hamil tentang ketidaknyamanan pada
kehamilan dan penatalaksanannya. Volume 41 nomor 3 September 2020.
Dinamisia : Jurnal Pengabdian Masyarakat.

Rizki F,Nur I.L, Hirowati Ali. 2017. Hubungan suplementasi tablet Fe dengan kadar
HB pada ibu hamil Trimester 3 di Puskesmas Air dingin kota Padang, Jurnal
universitas Andalas.

Romauli, S. Buku ajar asuhan kebidanan 1 konsep dasar asuhan kehamilan.

Yogyakarta: Nuha Medika

Ruindungan R,Y, Rina kundre,Gresty.N.M, Hubungan pemeriksaan ANC dengan

kejadian BBLR di wilayah kerja RSUD Tobelco:e-journal keperawatan
Vol.5.No.1.2017.

Rukiyah, A.Y., Lia Y, Maemunah, Lilik S. Asuhan kebidanan 1 kehamilan. Jakarta:

Trans Info Media; 2009
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Winkjosastro S. Ilmu kebidanan sarwono
prawirohardjo. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.
Saifudin, dkk. .2017.Hubungan antara parietas dengan kejadian anemia kehamilan.
Jurnal kesehatan . Lamongan

Sulistyawati, A. Asuhan kebidanan pada masa kehamilan. Jakarta: Salemba Medika;

2009

Tarwoto, 2013. Buku saku anemia pada ibu hamil. Jakarta : Trans Info Medika.

Yulizawati.2017. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Pada Kehamilan. Padang, Sumatera

Barat : Rumah Kayu Pustaka Utama