IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 8 : format penilaian penampilan klinik.

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NO ASPEK PENILAIAN BOBO NILAI NILAI X
T (1-100) BOBOT
1. Nilai Laporan 25 %
a. Ketepatan pengkajian data subyektif
b. Ketapatan pengkajian data obyektif
c. Ketepatan menentukan analisa
d. Ketepatan dalam memberikan implementasi dan
hasilnya
2. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan kasus
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap tindakan
3. Nilai Sikap 25 %
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
c. Tanggung jawab terhadap tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik

4. Nilai Ketrampilan 25 %
a. Ketrampilan berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan klinis
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

c. Tindakan dan pendidikan kesehatan

d. Penerapan Asuhan Berdasar
Evidance based
Nilai akhir

Semarang,...............................................
Pembimbing

(...............................................)
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 10 : format penilaian seminar kasus

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

PRODI PROFESI BIDANJURUSAN KEBIDANANPOLITEKNIK

KESEHATAN SEMARANG

NAMA : ..................................................................
NIM : ..................................................................
TEMPAT PRAKTIK :..................................................................
PEMBIMBING : ..................................................................
NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI
BOBO
(0-100) T

I TULISAN 10 %

1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan cetak

2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan relevan
II ISI MATERI

1. BAB I : Pendahuluan 10 %

a. Kesesuaian judul dengan kasus

b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan disertai
data-data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
2. BAB II : Tinjauan Teori 15 %

a. Tinjauan pustaka eviadance based menggunakan

Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun waktu10 tahun
terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi yang dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai dengan kasus
yang diambil
3. BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan 25%
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

a. Data Subjektif benar dan lengkap

b. Data Objektif benar dan lengkap

c. Data Penunjang sesuai kasus

d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa

e. Ketepatan dalam menentukan Masalah dan

Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan dan
Pelaksanaan Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat

h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan

i. Kemampuan membandingkan kajian teori dan praktik

4. BAB V : Penutup
10%

a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan asuhan yang

diberikan
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan

PENYAJIAN
III 10%

1. Bahasa baik dan benar

2. Kesesuaian alokasi waktu

3. Kejelasan mengemukakan pendapat

4. Performend dan attitude/penampilan dan sikap

5. Kerjasama dalam kelompok

6. Penggunaan AVA
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

7. Penyajian variatif

RESPONSI
IV 20 %

1. Penguasaan teori dan kasus

2. Kemampuan mempertahankan pendapat yang rasional

NILAI AKHIR

Semarang,..................................................

Pembimbing

(.......................................................................)
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 11 : Format Penilaian Ujian Stage

LEMBAR PENILAIAN UJI STAGE

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASUHAN PERSALINAN

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A SIKAP
1 Kemampuan Komunikasi
2 Percaya Diri
3 Empati terhadap Klien
Total score SIKAP (maksimal 6)
B CONTENT
KALA I
4 Cuci tangan
5 Pengosongan VU
6 Pemantauan Keadaan Umum Ibu dan TTV (TD, Nadi,
Suhu, Respirasi)
7 Pengkajian Data Subyektif (Keluhan, riwayat penyakit,
riwayat haid, riwayat kehamilan dan persalinan dahulu,
Riwayat KB, Pola sehari-hari)
8 Pengkajian data Obyektif (muka, dada, palpasi, DJJ,
Kontraksi, VT)
9 Pelaksanaan evidence based practise kala I
Total score content KALA I (maksimal 12)
KALA II
10 Mengenali tanda dan gejala kala II
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

11 Menyiapkan pertolongan persalinan

12 Pakai celemek plastik dan cuci tangan
13 Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan
digunakan untuk VT
14 Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik
15 Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin
Baik
16 Periksa DJJ dan Kontraksi
17 Menyiapkan Keluarga untuk membantu proses
bimbingan meneran
18 Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
19 Memimpin meneran (Anjuran, pengaturan posisi,
memimpin meneran)
20 Persiapan menolong bayi (Handuk, kain 1/3 bagian,
membuka partus set)
21 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
22 Pertolongan kelahiran bayi (stenen, periksa
lilitan,putaran paksi,biparietal, sangga susur)
23 Penanganan Bayi baru lahir (penilaian BBL,
mengeringkan bayi)
24 Periksa uterus untuk memastikan tidak ada janin lagi,
memberitahu akan disuntik dan menyuntik oksitosin
25 Pemotongan tali pusat (menjepit, memotong)
26 Melakukan IMD
27 Pelaksanaan evidence based practise kala Il
Total score content KALA II (maksimal 36)
KALA III
28 Mengeluarkan plasenta (Memindahkan klem,
memeriksa pelepasan plasenta, dorso kranial,
menangkap plasenta)
29 Masage uterus
30 Memeriksa kelangkapan plasenta
31 Menilai perdarahan dan laserasi
32 Pelaksanaan evidence based practise kala Ill
Total score content KALA III (maksimal 10)
KALA IV
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

33 Memastikan kontraksi tetap baik

34 Membiarkan bayi tetap skin to skin kontak minimal 1
jam
NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
35 Melakukan pemeriksaan fisik BBL
36 Pemberian vitamin K dan Hepatitis ( 1 jam stlh vit K)
37 Evaluasi (kontraksi dan perdarahan)
38 Mengajari Keluarga Masage uterus
39 Memeriksa TTV, kontraksi, dan perdarahan (sesuai
partograf)
40 Pemantauan tanda bahaya
41 Kebersihan dan kenyamanan
42 Dekontaminasi dan pembuangan sampah
43 Pelaksanaan evidence based practise kala IV
Total score content KALA IV (maksimal 22)
C. TEKNIK
44 Pelaksanaan sistematis
45 Cara berkomunikasi termasuk bahasa yang digunakan
46 Pencegahan infeksi
47 Privasi Klien
48 Dokumentasi
Total score teknik (maksimal 10)
TOTAL NILAI
Total Skor
NILAI = --------------- x 100 =.........
96
........................, ........ .................... 2021
PENILAI

(..............................)
Lampiran12 : rekapitulasi penilaian praktek

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTEK PRODI PROFESI

BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK

KESEHATAN SEMARANG

NAMA : ...............................................................
NIM : ...............................................................
TEMPAT PRAKTIK : ...............................................................
PEMBIMBING : ................................................................
NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skore Nilai

1 Nilai Pendahuluan 20%

2 Nilai Penampilan Praktik 20%

3 Nilai Uji Stage 50%

4 Nilai Seminar Kasus 10%

Jumlah Akhir

Semarang,..................................................
Pembimbing

(...............................................)