Osca Profesi

STIKES PELITA IBU KENDARI
Jl. Kampung Baru Kel.Anduonohu Telp./Fax. 0401-331826

E-mail : akbid.pelita@yahoo.com
CHECLIST ANAMNESE PADA IBU HAMIL
NO BUTIR YANG DNILAI
A SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2. Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0. Tidak dikerjakan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien :
0. Tidak merespon
1. Merespon terhadap reaksi klien tetapi kurang atau tidak tepat
2. Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri:
0. Terlihat gugup. Tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0. Tidak melakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privasi dengan ucapan sambil memperagakan menutup pintu/sampiran
SKOR TOTAL SIKAP (MAKSIMAL 10)
B CONTENT
6 Menanyakan tentang Identitas:
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tetapi tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
7 Menanyakan keluhan utama/alasan datang.
0. Tidak dilakukan
8 Menanyakan keadaan kesehatan yang lalu.
0. Tidak dilakukan
9 Menanyakan keadaan sekarang
0. Tidak dilakukan
10 Menanyakan Riwayat keluarga.
0. Tidak dilakukan
11 Menanyakan riwayat perkawinan
0. Tidak dilakukan
12 Menanyakan riwayat menstruasi:
0. Tidak dilakukan
13 Menanyakan riwayat obstetri
0. Tidak dilakukan
14 Menanyakan riwayat KB.
0. Tidak dilakukan
15 Menanyakan data psikososial.
0. Tidak dilakukan
16 Menanyakan kebutuhan Istrahat/tidur.
0. Tidak dilakukan
17 Menanyakan kebutuhan Nutrisi.
0. Tidak dilakukan
18 Menanyakan kebutuhan Eliminasi
0. Tidak dilakukan
19 Menanyakan Aktifitas sehari-hari
0. Tidak dilakukan
20 Menanyakan seksualitas
0. Tidak dilakukan
TOTAL SKOR KONTEN (MAKSIMAL 30)
C TEKNIK
21 Teruji melakukan secara sistematis:
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan sebagian tindakan atau tidak secara berurutan
2. Melakukan tindakan secara berurutan
22 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti:
0. Tidak dilakukan
1. Melaksankan komunikasi tetapi menggunakan bahasa/kata yang sulit dimengerti klien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti klien
23 Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban :
0. Tidak dilakukan
1. Teruji kurang memberikan perhatian
2. Teruji memperhatikan klien dengan baik
24 Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik :
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,isi/hasil tindakan, tanda
tangan dan nama terang)
TOTAL SKOR SIKAP, KONTEN, TEKNIK (MAKSIMAL 48)
CHECKLIST ANAMNESE PADA IBU HAMIL
SESI : …………
KELAS/SEMESTER : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
B. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18
19.
20.
SKOR
C. TEKNIK
21.
22.
23.
24.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
NILAI BATAS LULUS 76
Kendari,
PENGUJI
………………………….
STIKes PELITA IBU KENDARI
Jl. Kampung Baru Kel.Anduonohu Telp./Fax. 0401-331826 E-mail :
CHECKLIST PEMASANGAN NGT dan O2
A SIKAP

3. Tidak dikerjakan
3. Tidak dikerjakan
3. Tidak merespon
4 Percaya diri:
3. Tidak melakukan
B CONTENT
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan:
3. Tidak dilakukan
7 Mengatur posisi ibu
3. Tidak dilakukan
8 Mempersiapkan alat dan bahan untuk memasang NGT dan O2.
3. Tidak dilakukan
9 Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah.
3. Tidak dilakukan
10 Memakai handscoen DTT/Steril.
3. Tidak dilakukan
Pemasangan NGT
11 Mengukur panjang selang NGT.
3. Tidak dilakukan
12 Memasukan selang ke lubang hidung
3. Tidak dilakukan
13 Menyedot aspirat lambung dengan memasukkan sedikit udara kedalam selang dengan
spuit sambil mendengarkan menggunakan stetoskop di daerah lambung bunyi masuknya
udara harus terdengar.
3. Tidak dilakukan
14 Merekatkan selang menggunakan plester.
3. Tidak dilakukan
Pemasangan O2
15 Membuka tabung O2 untuk memastikan tabung berisi O2 dan dapat mengalir keluar.
3. Tidak dilakukan
16 Memasang humidifer pada tempatnya.
3. Tidak dilakukan
17 Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen/sentral oksigen.
3. Tidak dilakukan
18 Mengecek fungsi flow meter dan humiddifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2
dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter
0. Tidak dilakukan
19 Menghubungkan cateter nasal, kanul nasal/sungkup muka dengan flow meter
0. Tidak dilakukan
20 Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan
0. Tidak dilakukan
21 Membereskan alat dan merapikan pasien
0. Tidak dilakukan
22 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
CHECKLIST PEMASANGAN NGT dan O2
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
E. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
SKOR
F. TEKNIK
23
24
25
26
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
Penguji
..........................
CHECLIST PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP
6. Tidak dikerjakan
6. Tidak dikerjakan
6. Tidak merespon
4 Percaya diri:
6. Tidak melakukan
B CONTENT
6. Tidak dilakukan
7 Mempersilahkan klien untuk BAK dan ditampung dalam botol yang sudah di sediakan
6. Tidak dilakukan
8 Mempersiapkan alat dan bahan secara argonomis.
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
10 Memakai handsoeb DTT/Steril.
6. Tidak dilakukan
11 Menyediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung.
6. Tidak dilakukan
12 Mengisi kedua tabung reaksi dengan pereaksi benedict masing-masing 2,5 cc.
6. Tidak dilakukan
13 Masukkan urine pada salah satu tabung tersebut sebanyak 4 tetes.
6. Tidak dilakukan
14 Panaskan urine diatas lampu spiritus sampai mendidih, biarkan dingin.
6. Tidak dilakukan
15 Bandingkan dengan tabung yang lain dan liat perbedaan warnanya.
6. Tidak dilakukan
16 Membereskan alat-alat yang telah dipergunakan
0. Tidak dilakukan
17 Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah
0. Tidak dilakukan
18 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
CHECKLIST PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
G. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
H. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
SKOR
I. TEKNIK
19.
20.
21.
22.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI

A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan dan memperkenalkan diri :
0. Tidak dikerjakan
1. Menyapa ibu saja
2. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan di lakukan :
1. Tidak dikerjakan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon
1. Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/tidak tepat
4 Percaya diri :
4. Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
5. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
6. Terlihat tenang bersikap pasti dan melakukan dengan percaya diri .
5 Menjaga privasi klien :
7. Tidak dilakukan
TOTAL SKOR SIKAP (MAKSIMAL 10)
B KONTEN
6 Mempersiapkan alat dan bahan secara argonomis:
0. Tidak dilakukan
1. Mempersiapkan tetapi tidak lengkap
2. Mempersiapkan dengan lengkap
7 Memastikan suhu ruangan tetap hangat dengan tidak menghidupkan AC
ataupun kipas angin :
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan kurang sempurna
8 Memberitahukan ibu bahwa bayinya akan dimandikan :
10. Tidak dikerjakan
9 Mencuci tangan menggunakan teknik enam langkah :
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukan tidak tepat (tidak melakukan dengan enam langkah)
2. Di lakukan dengan tepat (menerapkan enam langkah)
10 Menyiapkan pakaian bayi yang akan dipakai tersusun sesuai dengan ururtan
pemakaian sekaligus handuknya :
11 Mengukur suhu tubuh bayi menggunakan termometer :
16. Tidak di kerjakan
17. Dilakukan dengan tidak sempurna
12 Menuangkan air kedalam bak mandi bayi dengan cara mencampur air dingin
dan air panas hingga benar-benar terasa hangat dengan cara memasukkan siku
kedalam bak air :
13 Meletakkan bayi diatas handuk dan membuka pakaiannya:
14 Melakukan pemeriksaan antropometri
24. Di lakukan dengan sempurna
15 Membersihkan daerah wajah dan leher dengan menggunakan waslap:

16 Membersihkan rambut bayi:

26. Dilakukan kurang sempurna
17 Membasahi tubuh bayi dan memakai sabun :
0. Tidak dikerjakan
18 Membersihkan daerah genitalia :
28. Tidak dilakukan
29. Di lakukan dengan kurang sempurna
19 Memindahkan bayi kedalam bak mandi dengan posisi lengan kiri/kanan
menyangga kepala dan punggung bayi:
1. Tidak dilakukan
3. Dilakukan denngan sempurna
20 Membersihkan rambut dan tubuh bagian depan :
0. Tidak dilakukan
21 Membalikkan tubuh bayi dan membersihkan bagian punggung bayi :
0. Tidak dilakukan
22 Mengangkat bayi dan meletakkan diatas meja yang telah disiapkan :
0. Tidak dilakukan
23 Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk dan merapikan bayi :
0. Tidak dilakukan
24 Mengenakan pakaian dan membungkus bayi dengan selimut :
0. Tidak dilakukan
25 Merapikan alat-alat yang telah digunakan :
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
27 Memberikan kembali bayi kepada ibunya :
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
28 Teruji melakukan secara sistematis :
31. Tidak dilakukan
33. Melakukan tindakan secara berurutan.
29 Melaksanakan tindakan secara aseptic dan antiseptik :
34. Tidak dilakukan
35. Melaksanakan tetapi kurang secara aseptic dan antiseptic
36. Melakukan secara aseptic dan antiseptic
30 Melakukan teknik Pencegahan Infeksi :
37. Tidak dilakukan
38. Melakukan PI tapi kurang tepat
39. Melakukan PI dengan tepat
40. Tidak dilakukan
42. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,
isi/hasil tindakan, tanda tangan dan nama terang)
TOTAL SKOR TEKNIK (MAKSIMAL 8)

CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI

SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
K. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
SKOR
L. TEKNIK
28.
29.
30.
31.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST PEMASANGAN INFUS

A SIKAP

9. Tidak dikerjakan
9. Tidak dikerjakan
9. Tidak merespon
4 Percaya diri:
9. Tidak melakukan
B CONTENT
6. Menjelaskan pada klien tentang tujuan dilakukan pemasangan infus.

0. Tidak dilakukan
7. Siapkan alat: infus set, abocath, cairan D5% atau RL, kapas alkohol,
gunting, pester, tiang infus, bengkok, perlak dan handuk, tourniquet.
0. Tidak dilakukan
8. Atur posisi pasien, tidur agak kepinggir, alas lengan dengan perlak dan
handuk.
0. Tidak dilakukan
9. Pasang cairan pada tiang infus, buka infusset, klem infusset, tusuk botol
cairan dengan selang infus.
0. Tidak dilakukan
10. Isi infus set sampai ujung, usahakan tidak ada udara dalam selang infus.
0. Tidak dilakukan
11. Gantung infus set dengan menggunakan klem pada tiang infus.
0. Tidak dilakukan
12. Buka pakaian bagian atas, stuing (membendung pembuluh darah dengan
tourniquet), cari vena yang memungkinkan, lalu desinfeksi daerah tersebut.
0. Tidak dilakukan
13. Tusukkan abocath ke dalam vena yang sudah di tentukan dengan arah lubang
jarum mengarah ke atas. Pastikan darah mengalir memasuki abocath (vena yang
ditusuk tepat).
0. Tidak dilakukan
14. Dorong abocath perlahan-lahan ke dalam pembuluh darah, dan biarkan jarum
terdorong keluar. Keluarkan jarum lalu sambungkan selang infus dengan abocath
tersebut.
0. Tidak dilakukan
15. Atur tetesan sesuai aturan.
0. Tidak dilakukan
16. Fiksasi dengan plester.
0. Tidak dilakukan
17. Atur kembali posisi pasien, kenakan pakaian atasnya.
0. Tidak dilakukan
18. Memberi plester ke sebelah dalarn paha klien.
0. Tidak dilakukan
19. Membereskan alat.
0. Tidak dilakukan
20. Mencuci tangan.
0. Tidak dilakukan
21 Melakukan pencatatan hasil tindakan.
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
9. Tidak dilakukan
9. Tidak dilakukan
10. Melaksankan komunikasi tetapi menggunakan bahasa/kata yang sulit dimengerti
klien
9. Tidak dilakukan
9. Tidak dilakukan
11. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,isi/hasil tindakan,
tanda tangan dan nama terang)
CHECKLIST PEMASANGAN INFUS

SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
M. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
N. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
SKOR
O. TEKNIK
22.
23.
24.
25.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
……………………
CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS

3. Tidak dikerjakan
4. Menyapa ibu saja
3. Tidak merespon
4 Percaya diri :
49. Tidak dilakukan
B KONTEN
3. Tidak dilakukan
7 Observasi tingkat energi dan keadaan emosi ibu pada waktu kunjungan.
0. Tidak dilakukan
8 Periksa tanda-tanda vital:
9 Mencuci tangan menggunakan teknik enam langkah kemudian keringkan
dengan handuk yang bersih.:
3. Tidak dikerjakan
10 Melakukan pemeriksaan kepala. wajah dan leher ibu:
11 Melakukan pemeriksaan payudara:

12 Melakukan pemeriksaan abdomen:
13 Memeriksa kaki untuk melihat apakah: Ada varices, ada warna kemerahan
pada betis, tulang kering, kaki untuk melihat edema (perhatikan tingkat/derajat
edema jika ada):

14 Menekuk kedua kaki untuk melihat adanya nyeri betis (tanda Hofman)
15 Membantu ibu mengatur posisi untuk pemeriksaan perineum.:

16 Mengenakan sarung tangan DTT

17 Memeriksa perineum untuk menilai penyembuhan luka laserasi atau penjahitan
perineum.:
3. Tidak dikerjakan
18 Perhatikan warna, konsistensi dan bau lokhia:
70. Tidak dilakukan
19 Meletakkan sarung tangan pada tempat yang telah disediakan/larutan cholorine
0,5%
1. Tidak dilakukan
20 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta keringkan dengan handuk
yang bersih.:
3. Tidak dilakukan
21 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan atau hasil pemeriksaan:
3. Tidak dilakukan
C TEKNIK
73. Tidak dilakukan
76. Tidak dilakukan
79. Tidak dilakukan
82. Tidak dilakukan
CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
P. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
Q. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
SKOR
R. TEKNIK
22.
23.
24.
25.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST PEMERIKSAAN HEMOGLOBINE SAHLI
A SIKAP
13. Memberikan salam saja
14. Memberikan salam dan memperkenalkan diri
13. Memperkenalkan diri sebagai bidan dan tanpa menyebutkan nama
3 Tanggap terhadap reaksi klien dan kontak mata:
12. Tidak merespon
4 Percaya diri :
85.Teruji gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
86.Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
87.Terlihat tenang bersikap pasti dan melakukan dengan percaya diri .
12. Tidak melakukan
B CONTENT
6 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
0. Tidak dilakukan
7 Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis.
9. Tidak dilakukan
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih.
9. Tidak dilakukan
9. Tidak dilakukan
10 Mengisi tabung hemometer dengan larutan HCL 0,1% sampai angka 2.
9. Tidak dilakukan
11 Bersihkan ujung jari manis dengan tissue kering dengan tangan kiri/kanan pasien.
9. Tidak dilakukan
12 Tusuk ujung jari yang sudah dibersihkan dengan.
9. Tidak dilakukan
13 Tetesan darah pertama di hapus dengan tissue kering.
9. Tidak dilakukan
14 Mengisap darah dengan pipet Hemoglobine sampai garis angka 20 mm.
9. Tidak dilakukan
15 Masukan pipet yang berisi darah kedalam tabung hemoglobine dan keluarkan darah
tersebut kedalam tabung yang berisi HCL.
9. Tidak dilakukan
16 Mengaduk HCL dan darah agar bersenyawa dengan alat pengaduk.
6. Tidak dilakukan
17 Teteskan aquadest kedalam tabung tersebut setetes demi setetes sambil diaduk sampai
terjadi persamaan warna dari standart permanen yang ada pada alat tersebut.
6. Tidak dilakukan
18 Setelah tercampur dalam waktu 5 menit baca hasilnya (dalam gram %) dengan cara di
depan cahaya yang terang (jangan membelakangi cahaya).
0. Tidak dilakukan
19 Membereskan semua alat yang telah dipergunakan .
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
CHECKLIST PEMERIKSAAN HEMOGLOBINE SAHLI

SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
S. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
T. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
SKOR
U. TEKNIK
22.
23.
24.
25.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECLIST PEMERIKSAAN PROTEIN URUNE
A SIKAP
15. Tidak merespon
4 Percaya diri:
15. Tidak melakukan
B CONTENT
9. Tidak dilakukan
7 Mempersilahkan klien untuk BAK dan ditampung dalam botol yang sudah di sediakan
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
12. Tidak dilakukan
11 Menyediakan 2 tabung reaksi bersih dan kering dalam rak tabung.
12. Tidak dilakukan
12 Mengisi kedua tabung reaksi dengan urine masing-masing dengan 2 ml, satu tabung
sebagai bahan perbandingan pemeriksaan
12. Tidak dilakukan
13 Nyalakan lampu spirtus, kemudian panaskan salah satu tabung di atas lampu spiritus
dengan menggunakan penjepit tabung hingga mendidih
12. Tidak dilakukan
14 Membandingkan urine yang sudah dipanaskan dengan urine yang ada dalam tabung
untuk perbandingan pemeriksaan.
12. Tidak dilakukan
15 Kalau urine keruh, tambahkan 4 tetes asam asetat, kalau urine tetap keruh, panaskan
sekali lagi.
12. Tidak dilakukan
16 Kalau urine masih tetap keruh, berarti ada protein dalam urine.
9. Tidak dilakukan
17 Membereskan alat-alat yang telah dipergunakan
0. Tidak dilakukan
18 Mencuci tangan dengan teknik 6 langkah
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
CHECKLIST PEMERIKSAAN PROTEIN URUNE
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
W. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
SKOR
X. TEKNIK
20.
21.
22.
23.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST RESUSITASI

A SIKAP
0 : Tidak dikerjakan
1 : Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 : Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
0 : Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 : Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 : Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan
0 : Tidak merespon
1 : Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/tidak tepat
2 : Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
0 : Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas
1 : Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 : Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/sampiran
saja 2 : Menjaga privasi dengan ucapan sambil memperagakan menutup
pintu/sampiran
B CONTENT
6 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan :
0. Tidak dikerjakan
1. Hanya menjelaskan prosedur saja
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien
0 : Tidak dilakukan
1 : Mempersiapkan tetapi tidak lengkap
2 : Mempersiapkan dengan lengkap
8 Mencuci tangan dengan tehnik 6 langkah :
0 : Tidak dilakukan
1 : Mencuci tangan tetapi tidak tepat
2 : Mencuci tangan dengan tepat
9 Penilaian segera pada bayi:
0 : Tidak dilakukan
1 : Melakukan tetapi tidak tepat
2 : Melakukan dengan tepat
10 Menjaga bayi tetap hangat :
0. Tidak dilakukan
11 Mengatur posisi bayi :
0. Tidak dilakukan
12 Bersihkan jalan napas dengan mengisap lendir pada mulut terlebih dahulu :
0. Tidak dilakukan
13 Memberikan rangsangan taktil dengan menggosok punggung bayi dan menepuk
telapak kaki Mengatur kembali posisi bayi dan membungkus kepala :
0. Tidak dilakukan
14 Menilai pernapasan bayi normal/megap – megap :
0. Tidak dilakukan
15 Mengatur kembali posisi bayi
0. Tidak dilakukan
16 Memasang sungkup :
0. Tidak dilakukan
17 Melakukan ventilasi 2 kali :
0. Tidak dilakukan
18 Melakukan ventilasi 20 kali dalam 30 detik
0. Tidak dilakukan
19 Melakukan apakah bayi sudah bernapas spontan atau belum, bila belum, ulangi
lagi ventilasi selama 30 detik :
0. Tidak dilakukan
20 Lakukan kontak kulit dengan ibu:
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
0. Tidak dilakukan
22 Teruji menggunakan bahasa yang dimengerti :
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi menggunakan bahasa/kata yang sulit dimengerti
klien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah di mengerti klien
0. Tidak dilakukan
2. Teruji memerhatikan klien dengan baik
0. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/hasil
tindakan, tanda tangan dan nama terang)
RESUSITASI
SESI : ............
KELAS/SEMESTER :........
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KET
A. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
B. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
SKOR
C. TEKNIK
21.
22.
23.
24.
SKOR
NILAI

Kendari, ………………
PENGUJI
…………………………
CHECLIST KALA I
A SIKAP
18. Tidak merespon
4 Percaya diri:
18. Tidak melakukan
B CONTENT
12. Tidak dilakukan
7 Menjelaskan mekanisme turunnya kepala (fleksi, Rotasi dalam, Ekstensi, Rotasi luar,
Ekspulsi)
15. Tidak dilakukan
8 Mempersilahkan klien ke tempat tidur dan membantu klien berbaring di tempat tidur.
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
15. Tidak dilakukan
12 Melakukan VT:
15. Tidak dilakukan
13 Menyebutkan sutura kepala bayi.
15. Tidak dilakukan
14 Menyebutkan penurunan kepala (Hodje I, II, III, IV).
15. Tidak dilakukan
15 Menyebutkan indikator panggul normal.
15. Tidak dilakukan
16 Merapikan klien dan membereskan peralatan.
9. Tidak dilakukan
C TEKNIK
18. Tidak dilakukan
18. Tidak dilakukan
18. Tidak dilakukan
18. Tidak dilakukan
CHECKLIST KALA I
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Y. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
Z. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
SKOR
AA. TEKNIK
19.
20.
21.
22.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECLIST KOMPRESI BIMANUAL INTERNA DAN EKSTERNA
A SIKAP
21. Tidak merespon
4 Percaya diri:
21. Tidak melakukan
B CONTENT
6 Mempersiapkan alat dan bahan untuk memasang infus dan melakukan KBI/KBE:
15. Tidak dilakukan
7 Mengenakan APD(celemek, topi, kacamata, masker, dan alat kaki tertutup)
18. Tidak dilakukan
18. Tidak dilakukan
18. Tidak dilakukan
10 Melakukan massage uterus dengan tangan kiri untuk mengeluarkan bekuan darah
dan/atau selaput ketuban dari uterus.
18. Tidak dilakukan
11 Mengosongkan kandung kemih dengan kateterisasi:
18. Tidak dilakukan
12 Melepas sarung tangan pendek dan mengganti dengan sarung tangan panjang pada
tangan kanan.
18. Tidak dilakukan
13 Masukkan tangan kanan secara obstetric.
18. Tidak dilakukan
14 Melakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
12. Tidak dilakukan
15 Jika uterus tidak berkontraksi, anjurkan keluarga melakukan kompresi bimanual
eksterna
0. Tidak dilakukan
16 Mengeluarkan tangan secara obstetric
0. Tidak dilakukan
17 Berikan ergometrin 0,2 mg IM
0. Tidak dilakukan
18 Memasang infus dan berikan 500 cc RL + 20 unit oksitosin.
0. Tidak dilakukan
19 Kembali melakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit
0. Tidak dilakukan
20 Setelah uterus berkontraksi pertahankan KBI selama 2 menit(sambil mengatakan ibu ini
perutnya sudah keras, apakah ibu sudah merasakan mules?)
0. Tidak dilakukan
21 Mengeluarkan tangan secara obstetrik
0. Tidak dilakukan
22 Alat-alat dibereskan di rendam dalam larutan klorin 0,5%
0. Tidak dilakukan
23 Mencuci tangan kedalam larutan kloron 0,5% kemudian lepaskan sarung tangan secara
terbalik
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
21. Tidak dilakukan
21. Tidak dilakukan
21. Tidak dilakukan
21. Tidak dilakukan

CHECKLIST KOMPRESI BIMANUAL INTERNA DAN EKSTERNA
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
BB. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
CC. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
SKOR
DD. TEKNIK
24.
25.
26.
27.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST MANUAL PLASENTA

A SIKAP
1 : Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 : Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
0 : Tidak memperkenalkan diri kepada klien
1 : Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
2 : Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan
0 : Tidak merespon
1 : Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/tidak tepat
2 : Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
0 : Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas
1 : Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2 : Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
0 : Tidak dilakukan
1 : Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/sampiran saja
2 : Menjaga privasi dengan ucapan sambil memperagakan menutup pintu/sampiran
B CONTENT
6 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan :
3. Tidak dikerjakan
4. Hanya menjelaskan prosedur saja
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada klien
0 : Tidak dilakukan
8 Mencuci tangan dengan tehnik 6 langkah :
0 : Tidak dilakukan
1 : Mencuci tangan tetapi tidak tepat
2 : Mencuci tangan dengan tepat
9 Memakai sarung tangan hingga mencapai siku
0. Tidak dikerjakan
1. Dilakukan dengan tidak benar
10 Malakukan katerisasi kandung kemih
0. Tidak dikerjakan
11 Menjepit tali pusat dengan klem dan tegangkan tali pusat sejajar lantai
0. Tidak dikerjakan
12 Memasukkan satu tangan secara obstetrik (punggung tangan ke bawah) dalam vagina
dengan menelusuri bagian bawah tali pusat
0. Tidak dikerjakan
13 Setelah tangan mencapai pembukaan servik, meminta asisten untuk memegang klem,
kemudian tangan penolong yang lain menahan fundus uteri
0. Tidak dikerjakan
14 Sambil menahan fundus uteri, memasukkan tangan dalam ke klavum uteri sehingga
mencapai tempat implatasi plasenta
0. Tidak dikerjakan
15 Membuka tangan obstetrik menjadi seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal
jari telunjuk)
0. Tidak dikerjakan
Melepas plasenta dari dinding Uterus
16 Menentukan tempat implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah
 Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila dibagian depan,
pindahkan tangan ke bagian depan tali pusat dengan punggung tangan menghadap ke
atas
 Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat implantasinya dengan
jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus, dengan punggung
tangan menghadap ke dinding dalam uterus
 Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (pungggung tangan pada dinding
kavum uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan
0. Tidak dikerjakan
17 Menggerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke kranial sehingga
semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Sambil melakukan tindakan,
perhatikan keadaan ibu, lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit
0. Tidak dikerjakan
Mengeluarkan Plasenta
18 Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan eksplorasi ulang untuk
memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus
0. Tidak dikerjakan
19 Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus saat plasenta
dikeluarkan
0. Tidak dikerjakan
20 Instruksikan asisten yang memegang klem untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam
menarik plasenta keluar (hindari percikan darah)
0. Tidak dikerjakan
21 Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan
0. Tidak dikerjakan
22 Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar ke dorsokranial setelah
plasenta lahir
 Perhatikan kontraksi uterus dan jumlah perdarahan yang keluar
0. Tidak dikerjakan
23 Memeriksa kelengkapan plasenta
0. Tidak dikerjakan
24 Dekontaminasi alat bekas pakai ke dalam larutan klorin 0.5% dan membuka sarung
tangan di dalam larutan klorin 0.5%
0. Tidak dikerjakan
25 Membersihkan dan merapikan ibu
0. Tidak dikerjakan
26 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
0. Tidak dikerjakan
C TEKNIK
0. Tidak dilakukan
28 Teruji menggunakan bahasa yang dimengerti :
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi menggunakan bahasa/kata yang sulit dimengerti klien
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang mudah di mengerti klien
0. Tidak dilakukan
2. Teruji memerhatikan klien dengan baik
0. Tidak dilakukan
2. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/hasil tindakan,
CHECKLIST MANUAL PLASENTA

SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
EE. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
FF. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
SKOR
GG. TEKNIK
27.
28.
29.
30.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
…………………
CHECKLIST PERSIAPAN ALAT INSTRUMEN
A SIKAP
24. Tidak merespon
4 Percaya diri:
24. Tidak melakukan
B CONTENT
18. Tidak dilakukan
7 Memakai APD (celemek, topi, kacamata, masker, sepatu boot)
21. Tidak dilakukan
21. Tidak dilakukan
21. Tidak dilakukan
10 Mempersiapkan alat kuretase.
18. Tidak dilakukan
11 Mempersiapkan alat partus.
21. Tidak dilakukan
12 Mempersiapkan alat hecting:
21. Tidak dilakukan
13 Melepas APD dan mencuci tangan.
21. Tidak dilakukan
C TEKNIK
24. Tidak dilakukan
24. Tidak dilakukan
25. Melaksankan komunikasi tetapi menggunakan bahasa/kata yang sulit dimengerti
klien
24. Tidak dilakukan
24. Tidak dilakukan
26. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,isi/hasil tindakan,

CHECKLIST PERSIAPAN ALAT INSTRUMEN
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HH. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
II. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
SKOR
JJ. TEKNIK
14.
15.
16.
17.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECLIST TEHNIK MENYUSUI
A SIKAP
27. Tidak merespon
4 Percaya diri:
27. Tidak melakukan
B CONTENT
21. Tidak dilakukan
24. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
9 Mempersiapkan posisi ibu senyaman mungkin, buka baju atas ibu.
0. Tidak dilakukan
10 Membersihkan putting susu dan kulit sekitar putting (areola) dengan kain
katun/lap/kapas yang sebelumnya telah dibasahi oleh air matang
0. Tidak dilakukan
11 Mendekatkan bayi kepada ibu dengan kepala bayi disokong oleh tangan. Biarkan
putting ibu menyentuh pipi bayi, sehingga secara otomatis kepala bayi akan menghadap
payudara
0. Tidak dilakukan
12 Memegang payudara diantara jari telunjuk dan jari tengah, lalu masukkan kedalam
mulut bayi
0. Tidak dilakukan
13 Menggunakan jari ibu untuk menekan bagian payudara yang paling dekat dengan
hidung bayi sehingga tidak menghalangi nafasnya
0. Tidak dilakukan
14 Menyususi bayi dengan kedua payudara secara bergantian, masing-masing selama 5
sampai 10 menit, waktu menyusui dapat ditingkatkan secara bertahap menjadi 15 sampai
20 menit pada masing-masing payudara, sesuai dengan kebutuhan bayi
0. Tidak dilakukan
15 Apabila bayi terlihat sudah kenyang, tidak menghisap putting lagi, tekanlah payudara
daerah dekat putting dengan lembut, sehingga aliran udara dapat masuk melalui sudut
mulutnya dan memudahkan bayi melepaskan hisapannya dari putting susu.
0. Tidak dilakukan
16 Membersihkan kembali daerah putting payudara dan sekitarnya dengan kapas yang
dibasahi air matang, lalu mengeluarkan sedikit air susu dari putting, oleskan pada daerah
sekitar areola dan putting, biarkan mengering sendiri.
0. Tidak dilakukan
17 Menaruh kepala bayi di bahu, mengusap-usap penggungnya untuk menbantu bayi
bersendawa dan mencegah gumoh.
0. Tidak dilakukan
18 Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun dan mengeringkannya
0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
27. Tidak dilakukan
27. Tidak dilakukan
27. Tidak dilakukan
27. Tidak dilakukan
CHECKLIST TEHNIK MENYUSUI
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KK. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
LL. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
SKOR
MM. TEKNIK
19.
20.
21.
22.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan :
1 : menyapa saja tanpa memosisikan pasien
2 : menyapa dan memosisikan pasien
2 Memperkenalkan diri pada pasien :
0. Tidak dikerjakan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi pasien :
0. Tidak merespon
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak menaggapi dengan tepat
2. Merespon reaksi pasien dengan tepat
4 Percaya diri :
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privasi dengan ucapan atau memeragakan menutup pintu/sampiran saja.
2. Menjaga privasi dengan ucapan dan memeragakan menutup pintu/sampiran.
B KONTEN
6 Mempersiapkan alat dan bahan secara ergonomis :
0 : Tidak dilakukan
7 Mencuci tangan menggunakan 6 langkah
0. Tidak dikerjakan
8 Mengatur posisi ibu hamil senyaman mungkin

0. Tidak dikerjakan
9 Melakukan pemeriksaan Leopold I
0. Tidak dikerjakan
10 Melakukan pemeriksaan Leopold II
0. Tidak dikerjakan
11 Melakukan pemeriksaan Leopold III
0. Tidak dikerjakan
12 Melakukan pemeriksaan Leopold IV
0. Tidak dikerjakan
13 Melakukan pemeriksaan DJJ
0. Tidak dikerjakan
14 Melakukan pengukuran lingkar panggul
0. Tidak dikerjakan
15 Melakukan pengukuran distansia spinarum
0. Tidak dikerjakan
16 Melakukan pengukuran distansia cristarum.
0. Tidak dikerjakan
17 Melakukan pengukuran conjugata eksterna (Boudelogue).
0. Tidak dikerjakan
18 Melakukan pengukuran distansia tuberum
0. Tidak dikerjakan
19 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
0. Tidak dikerjakan
20 Mencuci tangan dan mengeringkannya
0. Tidak dikerjakan
21 Mendokumentasikah hasil pemerikasaan:
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dikerjakan dengan sempurna
C TEKNIK
3. Tidak dilakukan
23 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi :
3. Tidak dilakukan
4. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
5. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
24 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan :
3. Tidak dilakukan
4. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti
oleh pasien
5. Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah di mengerti oleh pasien
25 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik :
3. Tidak dilakukan
4. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
5. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam, nama, dan tanda tangan
CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU

SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
NN. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
OO. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21
SKOR
PP. TEKNIK
22.
23.
24.
25.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
……………………
CHECLIST ASUHAN PERSALINAN NORMAL
A SIKAP
30. Tidak merespon
4 Percaya diri:
30. Tidak melakukan
6 Mendengar dan melihat adanya tanda gejalan kala II
15. Tidak dilakukan

7 Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
0. Tidak dilakukan
8 Mengenakan APD (celemek, topi, kacamata,masker, dan alas kaki tertutup)
0. Tidak dilakukan
9 Melepaskan semua perhiasan yang berada di bawah siku, cuci tangan dengan dengan tehnik 6 langkah
0. Tidak dilakukan
10 Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
0. Tidak dilakukan
11 Isap oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT atau steril) dan
letakkan di partus set/wadah DTT atau steril.
0. Tidak dilakukan
12 Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT
0. Tidak dilakukan
13 Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
- Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukan sudah lengkap, maka lakukan amniotomi pada akhir
his.
0. Tidak dilakukan

14 Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5% dan Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
0. Tidak dilakukan
15 Periksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal
(120-160 x/menit)
0. Tidak dilakukan
16 Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bantu ibu menemukan posisi
yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
0. Tidak dilakukan
17 Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau
kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, posisikan ibu stengah duduk.
0. Tidak dilakukan
18 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang
kuat
0. Tidak dilakukan
19 Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok dan mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa
ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit.
0. Tidak dilakukan
20 Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm
0. Tidak dilakukan

21 Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan dibawah bokong ibu.
0. Tidak dilakukan
22 Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
0. Tidak dilakukan
23 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
0. Tidak dilakukan
24 Menyokong perineum, tangan lain menahan puncak kepala.
0. Tidak dilakukan
25 Cek lilitan tali pusat
0. Tidak dilakukan
26 Setelah kepala bayi lahir, tunggu kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
0. Tidak dilakukan
27 Melahirkan kedua bahu dengan cara meletakkan tangan secara biparietal.
0. Tidak dilakukan
28 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
0. Tidak dilakukan
29 Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang
kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu
sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk.
0. Tidak dilakukan
30 Menilai bayi
0. Tidak dilakukan
31 Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dan ganti handuk basah dengan kain yang kering.
0. Tidak dilakukan
32 Meletakan kain bersih diatas perut ibu dan meraba abdomen untuk memastikan bayi tunggal
0. Tidak dilakukan
33 Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
0. Tidak dilakukan
34 Menentukan lokasi penyuntikan paha 1/3 paha atas lateral dan menyuntikan oxytocin 10 unit
0. Tidak dilakukan
35 Klem tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, kemudian urut tali pusat ke arah ibu dan klem tali pusat
dengan jarak 2 cm dari klem pertama.
0. Tidak dilakukan

36 Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.
0. Tidak dilakukan
37 Lakukan IMD
0. Tidak dilakukan
38 Memindahkan klem 5-10cm dekat vulva dengan terlebih dahulu menekan ujung tali pusat
0. Tidak dilakukan
39 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain melakukan dorso
cranial secara hati-hati untuk mencegah inversi uteri, lakukan PTT setiap kali ada kontraksi
0. Tidak dilakukan
40 Memastikan tanda-tanda pelepasan plasenta : uterus globular, tali pusat bertambah panjang dan adanya
semburan darah dari jalan lahir
0. Tidak dilakukan
41 Saat ada kontraksi lakukan penegangan tali pusat terkendali dan mendorong uterus secara dorso cranial
sampai plasenta terlepas dari impalantasi
0. Tidak dilakukan
42 Setelah plasenta tampak di vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum
jam untuk mengeluarkan plasenta. Melahirkan selaput dengan cara memilin
0. Tidak dilakukan
43 Masase uterus
- Segera setelah plasenta lahir, dan melakukan masase uterus dengan telapak tangan secara sirkuler
selama ± 15 detik
0. Tidak dilakukan
44 Periksa kedua sisi plasenta baik bagian maternal maupun fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan
utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus.
0. Tidak dilakukan
45 Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan
perdarahan.
0. Tidak dilakukan
46 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lalu celup ke dalam
larutan DTT dan keringkan dengan sarung ibu.
0. Tidak dilakukan
47 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
0. Tidak dilakukan
48 Pastikan kandung kemih kosong
0. Tidak dilakukan
49 Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi.
0. Tidak dilakukan
50 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
0. Tidak dilakukan
51 Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
0. Tidak dilakukan
52 Pantau keadaan bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60X/menit)
0. Tidak dilakukan
53 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci
dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
0. Tidak dilakukan
54 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
0. Tidak dilakukan
55 Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
0. Tidak dilakukan
56 Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi makan dan
minum yang diinginkannya.
0. Tidak dilakukan
57 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
0. Tidak dilakukan

58 Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
0. Tidak dilakukan
59 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
0. Tidak dilakukan
60 Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi.
0. Tidak dilakukan
61 Dalam 1 jam pertama, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis dan
vitamin K 1 mg intramuscular di paha kiri anterolateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir,pernapasan bayi,
dan suhu bayi.
0. Tidak dilakukan
62 Setelah satu jam pemeberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan. Letakkan
bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan.
0. Tidak dilakukan
63 Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
65 Periksa tanda-tanda vital dan asuhan kala IV . Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
0. Tidak dilakukan
TOTAL SKOR KONTEN (MAKSIMAL 120 )
C TEKNIK
30. Tidak dilakukan
30. Tidak dilakukan
30. Tidak dilakukan
30. Tidak dilakukan
32. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,isi/hasil tindakan, tanda tangan dan
nama terang)

CHECKLIST ASUHAN PERSALINAN NORMAL
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
QQ. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
RR. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
SKOR
SS. TEKNIK
66
67
68
69
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECLIST ASUHAN PERSALINAN NORMAL
A SIKAP
33. Tidak merespon
4 Percaya diri:
33. Tidak melakukan
6 Mendengar dan melihat adanya tanda gejalan kala II
18. Tidak dilakukan

7 Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan
menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
0. Tidak dilakukan
8 Mengenakan APD (celemek, topi, kacamata,masker, dan alas kaki tertutup)
0. Tidak dilakukan
9 Melepaskan semua perhiasan yang berada di bawah siku, cuci tangan dengan dengan tehnik 6 langkah
0. Tidak dilakukan
10 Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
0. Tidak dilakukan
11 Isap oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT atau steril) dan
letakkan di partus set/wadah DTT atau steril.
0. Tidak dilakukan
12 Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas DTT
0. Tidak dilakukan
13 Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
- Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukan sudah lengkap, maka lakukan amniotomi pada akhir
his.
0. Tidak dilakukan

14 Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5% dan Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
0. Tidak dilakukan
15 Periksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal
(120-160 x/menit)
0. Tidak dilakukan
16 Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bantu ibu menemukan posisi
yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya
0. Tidak dilakukan
17 Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau
kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, posisikan ibu stengah duduk.
0. Tidak dilakukan
18 Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul kontraksi yang
kuat
0. Tidak dilakukan
19 Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok dan mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa
ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit.
0. Tidak dilakukan
20 Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm
0. Tidak dilakukan

21 Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan dibawah bokong ibu.
0. Tidak dilakukan
22 Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
0. Tidak dilakukan
23 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
0. Tidak dilakukan
24 Menyokong perineum, tangan lain menahan puncak kepala.
0. Tidak dilakukan
25 Cek lilitan tali pusat
0. Tidak dilakukan
26 Setelah kepala bayi lahir, tunggu kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
0. Tidak dilakukan
27 Melahirkan kedua bahu dengan cara meletakkan tangan secara biparietal.
0. Tidak dilakukan
28 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu. Gunakan tangan
atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
0. Tidak dilakukan
29 Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang
kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu
sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk.
0. Tidak dilakukan
30 Menilai bayi
0. Tidak dilakukan
31 Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu dan ganti handuk basah dengan kain yang kering.
0. Tidak dilakukan
32 Meletakan kain bersih diatas perut ibu dan meraba abdomen untuk memastikan bayi tunggal
0. Tidak dilakukan
33 Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik
0. Tidak dilakukan
34 Menentukan lokasi penyuntikan paha 1/3 paha atas lateral dan menyuntikan oxytocin 10 unit
0. Tidak dilakukan
35 Klem tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, kemudian urut tali pusat ke arah ibu dan klem tali pusat
dengan jarak 2 cm dari klem pertama.
0. Tidak dilakukan

36 Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.
0. Tidak dilakukan
37 Lakukan IMD
0. Tidak dilakukan
38 Memindahkan klem 5-10cm dekat vulva dengan terlebih dahulu menekan ujung tali pusat
0. Tidak dilakukan
39 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain melakukan dorso
cranial secara hati-hati untuk mencegah inversi uteri, lakukan PTT setiap kali ada kontraksi
0. Tidak dilakukan
40 Memastikan tanda-tanda pelepasan plasenta : uterus globular, tali pusat bertambah panjang dan adanya
semburan darah dari jalan lahir
0. Tidak dilakukan
41 Saat ada kontraksi lakukan penegangan tali pusat terkendali dan mendorong uterus secara dorso cranial
sampai plasenta terlepas dari impalantasi
0. Tidak dilakukan
42 Setelah plasenta tampak di vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum
jam untuk mengeluarkan plasenta. Melahirkan selaput dengan cara memilin
0. Tidak dilakukan
43 Masase uterus
- Segera setelah plasenta lahir, dan melakukan masase uterus dengan telapak tangan secara sirkuler
selama ± 15 detik
0. Tidak dilakukan
44 Periksa kedua sisi plasenta baik bagian maternal maupun fetal dan pastikan selaput ketuban lengkap dan
utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastic atau tempat khusus.
0. Tidak dilakukan
45 Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan
perdarahan.
0. Tidak dilakukan
46 Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lalu celup ke dalam
larutan DTT dan keringkan dengan sarung ibu.
0. Tidak dilakukan
47 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
0. Tidak dilakukan
48 Pastikan kandung kemih kosong
0. Tidak dilakukan
49 Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi.
0. Tidak dilakukan
50 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
0. Tidak dilakukan
51 Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
0. Tidak dilakukan
52 Pantau keadaan bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60X/menit)
0. Tidak dilakukan
53 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci
dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
0. Tidak dilakukan
54 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
0. Tidak dilakukan
55 Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
0. Tidak dilakukan
56 Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi makan dan
minum yang diinginkannya.
0. Tidak dilakukan
57 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
0. Tidak dilakukan

58 Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
60 Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi.
0. Tidak dilakukan
61 Dalam 1 jam pertama, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotic profilaksis dan
vitamin K 1 mg intramuscular di paha kiri anterolateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir,pernapasan bayi,
dan suhu bayi.
0. Tidak dilakukan
62 Setelah satu jam pemeberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan. Letakkan
bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan.
0. Tidak dilakukan
63 Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
0. Tidak dilakukan
0. Tidak dilakukan
65 Periksa tanda-tanda vital dan asuhan kala IV . Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
0. Tidak dilakukan
TOTAL SKOR KONTEN (MAKSIMAL 120 )
C TEKNIK
33. Tidak dilakukan
33. Tidak dilakukan
33. Tidak dilakukan
33. Tidak dilakukan
35. Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam,isi/hasil tindakan, tanda tangan dan
nama terang)

CHECKLIST ASUHAN PERSALINAN NORMAL
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
TT. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
UU. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
SKOR
VV. TEKNIK
66
67
68
69
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
MEMANDIKAN BAYI
PETUNJUK UNTUK TERUJI

88. Bacalah kasus di bawah ini dengan cermat dan laksanakan tindakan sesuai dengan keadaan
dari pasien.
89. Waktu yang disediakan 15 menit
90. Setelah tanda bel 15 menit berbunyi, anda wajib pindah
KASUS
Bayi Ny. Dahlia, usia 2 hari dengan riwayat neonatus cukup bulan, BB : 3000 gram, Panjang
Badan : 49 cm, rencana tindakan memandikan bayi.
TUGAS TERUJI :
1. Lakukan tindakan memandikan bayi
2. Lakukan pemeriksan antropometri
3. Memastikan neonatus cukup bulan
4. Dokumentasi

MEMANDIKAN BAYI
6. Tidak dikerjakan
7. Menyapa ibu saja
5. Tidak dikerjakan
6. Tidak merespon
4 Percaya diri :
11. Tidak dilakukan
B KONTEN
6. Tidak dilakukan
ataupun kipas angin :
3. Tidak dikerjakan
8 Memberitahukan ibu bahwa bayinya akan dimandikan :
6. Tidak dikerjakan
10 Menyiapkan pakaian bayi yang akan dipakai tersusun sesuai dengan ururtan
pemakaian sekaligus handuknya :
11 Mengukur suhu tubuh bayi menggunakan termometer :
12 Menuangkan air kedalam bak mandi bayi dengan cara mencampur air dingin
dan air panas hingga benar-benar terasa hangat dengan cara memasukkan siku
kedalam bak air :
13 Meletakkan bayi diatas handuk dan membuka pakaiannya:
14 Melakukan pemeriksaan antropometri
15 Membersihkan daerah wajah dan leher dengan menggunakan waslap:

16 Membersihkan rambut bayi:

17 Membasahi tubuh bayi dan memakai sabun :
6. Tidak dikerjakan
18 Membersihkan daerah genitalia :
29. Tidak dilakukan
19 Memindahkan bayi kedalam bak mandi dengan posisi lengan kiri/kanan
menyangga kepala dan punggung bayi:
1. Tidak dilakukan
20 Membersihkan rambut dan tubuh bagian depan :
6. Tidak dilakukan
21 Membalikkan tubuh bayi dan membersihkan bagian punggung bayi :
6. Tidak dilakukan
22 Mengangkat bayi dan meletakkan diatas meja yang telah disiapkan :
3. Tidak dilakukan
23 Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk dan merapikan bayi :
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
3. Tidak dilakukan
C TEKNIK
32. Tidak dilakukan
35. Tidak dilakukan
38. Tidak dilakukan
41. Tidak dilakukan
MEMANDIKAN BAYI
SESI : ............
KELAS/SEMESTER : ............
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8
D. SIKAP
25.
26.
27.
28.
29.
SKOR
E. KONTEN
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
SKOR
F. TEKNIK
52.
53.
54.
55.
SKOR
NILAI
………………………………
PENGUJI
………………………………

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI PADA BAYI

9. Tidak dikerjakan
10. Menyapa ibu saja
9. Tidak merespon
4 Percaya diri :
50. Tidak dilakukan
B KONTEN
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
6. Tidak dikerjakan
ataupun kipas angin:
9. Tidak dikerjakan
10. Cuci tangan dilakukan tidak tepat (tidak melakukan
dengan enam langkah)
10 Melakukan penimbangan berat badan denga cara meletakkan kain atau
kertas pelindung adan ukur skala timbangan ke titik nol sebelum
penimbangan. Hasil timbang dikurangi dengan berat alas dan pembungkus
bayi:
11 Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakan bayi di tempat yang datar.
Mengukur panjang bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari
kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan:
12 Mengukur lingkar kepala muka belakang
 Diameter SubOksipito Bregmatikus
 Diameter Suboksipito Frontalis
 Diameter Oksipitofrontalis
 Diameter oksipito Mentalis
 Diameter SubMento Bregmatikus
13 Mengukur lingkar kepala melintang
 Bitemporalis
 Biparietalis Diameter Suboksipito Frontalis
9. Tidak dikerjakan
14 Mengukur lingkar kepala melingkar
 sirkumferensia Sub Oksipito Bregmatikus

 sirkumferensia Sub Oksipito frontalis
 sirkumferensia Oksipitalis frontalis
 sirkumferensia Mento Oksipitalis :
59. Tidak dilakukan
15 Mengukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada
(pengukuran dilakukan melalui kedua puting susu):
1. Tidak dilakukan
16 Mengukur lingkar perut:
9. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
6. Tidak dilakukan
C TEKNIK
62. Tidak dilakukan
65. Tidak dilakukan
68. Tidak dilakukan
71. Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI PADA BAYI

SESI : ............
KELAS/SEMESTER : ............
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
SIKAP
56.
57.
58.
59.
60.
SKOR
KONTEN
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
SKOR
TEKNIK
83.
84.
85.
86.
SKOR
NILAI
………………………………
PENGUJI
………………………………
CHECLIST PERAWATAN PAYUDARA IBU NIFAS
A SIKAP
36. Tidak merespon
4 Percaya diri:
36. Tidak melakukan
B CONTENT
24. Tidak dilakukan
24. Tidak dilakukan
24. Tidak dilakukan
9 Mempersiapkan posisi ibu senyaman mungkin, buka baju atas ibu dan meletakkan handuk di
bahu dan pangkuan ibu
26. Tidak dilakukan
10 Mengompres kedua putting susu dan areola mamae dengan menggunakan
kapas yang telah diolesi minyak kelapa/baby oil selama 2-5 rnenit.
21. Tidak dilakukan
11 Membersihkan putting susu dan areola mama dengan kapas.
24. Tidak dilakukan
12 Melicinkan kedua telapak tangan dengan minyak kelapa/baby oil
24. Tidak dilakukan
13 Mengurut payudara dimulai ke arah atas, lalu ke samping.
24. Tidak dilakukan
14 Mengurut payudara secara melintang, telapak tangan mengurut ke depan, lalu kedua
tangan dilepas dari payudara secara perlahan-lahan.
21. Tidak dilakukan
15 Menyokong payudara kiri dengan tangan kiri, lalu dua atau tiga jari tangan kanan
membuat gerakan memutar sambil menekan mulai dari pangkal payudara dan berakhir
pada putting susu.
18. Tidak dilakukan
16 Menyokong payudara kiri dengan satu tangan, sedangkan tangan kanan mengurut
payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi ke arah putting susu.
12. Tidak dilakukan
17 Menyokong payudara dengan satu tangan, sedangkan tangan lain mengurut udara dengan
tangan mengepal dari arah tepi kearahputting susu
0. Tidak dilakukan
18 Mengompres payudara dengan waslap menggunakan air hangat dan air dingin secara
bergantian.
0. Tidak dilakukan
19 Membantu ibu untuk memakai kernbali pakaiannya dan menganjurkan ibu untuk
memakai BH yang menyokong payudara.
0. Tidak dilakukan
20 Membereskan alat-alat dan mencuci alat-alat yang telah dipakai.

0. Tidak dilakukan
21 Mencuci tangan dibawah air mengalir dengan sabun dan mengeringkannya

0. Tidak dilakukan
C TEKNIK
36. Tidak dilakukan
36. Tidak dilakukan
36. Tidak dilakukan
36. Tidak dilakukan
CHECKLIST PERAWATAN PAYUDARA IBU NIFAS
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
KET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
WW. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
XX. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18
SKOR
YY. TEKNIK
19.
20.
21.
22.
SKOR
∑ SKOR
NILAI
Kendari,
PENGUJI
………………………….
CHECKLIST PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan :
1 : menyapa saja tanpa memosisikan pasien
2 : menyapa dan memosisikan pasien
2 Memperkenalkan diri pada pasien :
3. Tidak dikerjakan
4. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama
5. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi pasien :
3. Tidak merespon
4. Merespon reaksi klien tetapi tidak menaggapi dengan tepat
5. Merespon reaksi pasien dengan tepat
4 Percaya diri :
3. Tidak dilakukan
4. Menjaga privasi dengan ucapan atau memeragakan menutup pintu/sampiran saja.
5. Menjaga privasi dengan ucapan dan memeragakan menutup pintu/sampiran.
B KONTEN
6 Mempersiapkan alat dan bahan untuk persalinan sungsang :
0 : Tidak dilakukan
7 Pastikan bahwa prasyarat persalinan sungsang terpenuhi .:
 Letak bokong mumi
 Ukuran rongga panggul yang'adekuat
 Bayi tidak terlalu besar
 Tidak ada riwayat SC karena CPD
 Kepala fleksi
0 : Tidak dilakukan
8 Mengenakan PAD (celemek, topi, kacamata,masker, dan alas kaki tertutup) :
0. Tidak dilakukan
1. PAD dilakukan tidak sempurna
2. PAD dilakukan dengan sempurna
9 Mencuci tangan menggunakan tujuh langkah :
0. Tidak dikerjakan
1. Cuci tangan dilakukantidak tepat (tidak melakukan dengan tujuh langkah)
2. Di lakukan dengan tepat (menerapkan tujuh langkah)
10 Menggunakan sarung tangan DTT
3. Tidak dikerjakan
CARA BRACHT
11 Jika bokong telah mencapai vagina dan pembukaan lengkap, suruh ibu meneran bersamaan
dengan his meneran.
0. Tidak dikerjakan
12 Biarkan bokong sampai skapula lahir dan kelihatan di vagina
0. Tidak dikerjakan
13 Setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht: kedua jari penolong sejajar dengan
panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul
3. Tidak dikerjakan
14 Melonggarkan tali pusat dengan jari saat tali pusat lahir
0. Tidak dikerjakan
15 Dorongan kristeller pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis.
2. Tidak dikerjakan
CARA KLASIK
16 Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik keatas dengan tangan kiri
dan menariknya kearah kanan atas ibu , untuk melahirkan bahu kiri bayi yang ada di
belakang
Tidak dikerjakan
17 Dengan tangan kanan menariknya kearah kiri atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi
yang berada di belakng.
0. Tidak dikerjakan
18 Memasukkan dua jari tangan kanan/kiri sesuai letak bahu belakang sejajar dengan lengan
bayi untuk melahirkan lengan belakang bayi.
0. Tidak dikerjakan
19 Setelah bahu dan lengan belakang lahir, kedua kaki ditarik kearah bawah kontra lateral dari
langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama.
0. Tidak dikerjakan
CARA MULLER
20 Melahirkan bahu depan lebih dahulu. Pengeluaran bahu / lengan secara Muller dilakukan jika
dengan cara Bracht bahu dan lengan tidak bisa lahir.
0. Tidak dikerjakan
21 Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama
seperti klasik, curam kearah bawah kontralteral dari letak bahu depan.
0. Tidak dikerjakan
22 Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu
dan lengan belakang.
0. Tidak dikerjakan
CARA LOVSET
23 Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang dengan kedua tangan secara femuro
pelvic
0. Tidak dikerjakan
24 Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit kearah penunjuk jari tangan
yang menjungkit.
0. Tidak dikerjakan
25 Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri/kanan bebrapa kali hingga
kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan
secara Klasik/Muller.
0. Tidak dikerjakan
CARA MAURICEAU.
26 Letakan badan bayi diatas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah menunggang kuda
0. Tidak dikerjakan
27 Letakan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla, dan jari tengan menekan fossa canina
0. Tidak dikerjakan
28 Tangan kana memegang/mencengkam bahu dan tengkuk bayi.
0. Tidak dikerjakan
29 Menugaskan seorang asisten melakukan fundus uteri secara Kristeler.
0. Tidak dikerjakan
30 Bersamaan dengan his menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke
bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan
dagu/mulut.
0. Tidak dikerjakan
31 Bila suboksiput tampak di bawah symfisis, kepala janin dielevasi keatas dengan suboksiput
sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu, mulut dan kepala secara keseluruhan.
0. Tidak dikerjakan
32 Mencuci tangan ke dalam larutan klorin kemudian melepaskan sarung tangan secara terbalik
3. Tidak dikerjakan
4. Dikerjakan dengan tidak sempurna
5. Dikerjakan dengan sempurna

C TEKNIK
6. Tidak dilakukan
34 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi :
6. Tidak dilakukan
7. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
8. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
35 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan :
6. Tidak dilakukan
7. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti
oleh pasien
8. Melaksanakan komunikasi dengan menggunakan bahasa yang mudah di mengerti oleh pasien
36 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik :
6. Tidak dilakukan
7. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
8. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam, nama, dan tanda tangan

CHECKLIST PERSALINAN LETAK SUNGSANG
SESI : …………
NO NOMOR PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KET
ZZ. SIKAP
1.
2.
3.
4.
5.
SKOR
AAA. KONTEN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
SKOR
BBB. TEKNIK
33.
34.
35.
36.
SKOR
∑ SKOR
NILAI

Kendari,
PENGUJI
…………………

Osca Profesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Osca Profesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STIKES PELITA IBU KENDARI

Jl. Kampung Baru Kel.Anduonohu Telp./Fax. 0401-331826

CHECLIST ANAMNESE PADA IBU HAMIL

NO BUTIR YANG DNILAI

CHECKLIST ANAMNESE PADA IBU HAMIL

CHECKLIST PEMASANGAN NGT dan O2

NO BUTIR YANG DNILAI

1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan

CHECKLIST PEMASANGAN NGT dan O2

CHECLIST PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE

NO BUTIR YANG DINILAI

CHECKLIST PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE

CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI

NO BUTIR YANG DINILAI

15 Membersihkan daerah wajah dan leher dengan menggunakan waslap:

16 Membersihkan rambut bayi:

STIKES PELITA IBU KENDARI

CHECKLIST MEMANDIKAN BAYI

CHECKLIST PEMASANGAN INFUS

NO BUTIR YANG DNILAI

1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan

6. Menjelaskan pada klien tentang tujuan dilakukan pemasangan infus.

CHECKLIST PEMASANGAN INFUS

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS

NO BUTIR YANG DINILAI

11 Melakukan pemeriksaan payudara:

61. Tidak di kerjakan

15 Membantu ibu mengatur posisi untuk pemeriksaan perineum.:

16 Mengenakan sarung tangan DTT

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS

CHECKLIST PEMERIKSAAN HEMOGLOBINE SAHLI

NO BUTIR YANG DINILAI

CHECKLIST PEMERIKSAAN HEMOGLOBINE SAHLI

CHECLIST PEMERIKSAAN PROTEIN URUNE

NO BUTIR YANG DNILAI

CHECKLIST PEMERIKSAAN PROTEIN URUNE

NO BUTIR YANG DINILAI

NILAI BATAS LULUS 76

NO BUTIR YANG DNILAI

CHECLIST KOMPRESI BIMANUAL INTERNA DAN EKSTERNA

NO BUTIR YANG DNILAI

STIKes PELITA IBU KENDARI

CHECKLIST KOMPRESI BIMANUAL INTERNA DAN EKSTERNA

CHECKLIST MANUAL PLASENTA

NO BUTIR YANG DINILAI

CHECKLIST MANUAL PLASENTA

CHECKLIST PERSIAPAN ALAT INSTRUMEN

NO BUTIR YANG DNILAI

STIKes PELITA IBU KENDARI

CHECKLIST PERSIAPAN ALAT INSTRUMEN

CHECLIST TEHNIK MENYUSUI

NO BUTIR YANG DNILAI

CHECKLIST TEHNIK MENYUSUI

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

NO BUTIR YANG DINILAI

8 Mengatur posisi ibu hamil senyaman mungkin

CHECKLIST PEMERIKSAAN FISIK IBU

CHECLIST ASUHAN PERSALINAN NORMAL

NO BUTIR YANG DNILAI

1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan

30. Tidak dikerjakan

31. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk

32. Memberikan salam dan mempersilahkan duduk