KEMENTRIAN KESEHATAN REPBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNGKARANG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO

Jln. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro Po.Box 107 Kode Pos 34111 Telp/Fax 0725-41819

PENGKAJIAN RIWAYAT PADA SAAT ANC (BOOKING HISTORY)

Aspek Yang Dinilai Penilaian

A. Sikap
1. Komunikasi teraupetik
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2. Menjelaskan tujuan tindakan, langkah, waktu dan
tempat
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3. Respon terhadap kebutuhan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4. Sikap saat bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =
B. Content
LANGKAH KERJA / KEGIATAN
PERSIAPAN
1 Memastikan tersedianya tempat yang nyaman untuk
melakukan pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan
dan konseling.
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Menyiapkan bahan-bahan untuk penggalian riwayat
kesehatan, dan konseling
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Menyiapkan peralatan untuk melakukan pemeriksaan
antenatal
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
PERKENALAN
4 Menyambut ibu dan pendamping serta memperkenalkan
diri
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
5 Menciptakan suasana yang nyaman
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
6 Menanyakan secara sopan mengenai identitas ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
7 Mengkaji tujuan ibu dating ke fasilitas kesehatan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
8 Mengkaji aakah ada tanda bahaya yang dirasakan ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
9 Mengkaji keluhan yang dirasakan ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
10 Menanyakan pada ibu apakah ada pertanyaan yang
ingin diajukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
11 Mempersilakan untuk didampingi oleh orang yang
diinginkannya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
PENGGALIAN RIWAYAT DAN PENCATATANNYA
12 Menjelaskan prosedur klinik dan tujuan pengkajian
riwayat kepada ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat

13 Mengkaji dan mencatat riwayat biodata / riwayat social

ekonomi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
14 Mengkaji dan mencatat riwayat kesehatan keluarga
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
 2 Dilakukan dengan tepat
15 Mengkaji dan mencatat riwayat kesehatan ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
16 Mengkaji dan mencatat riwayat Penyakit Menular
Seksual
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
17 Mengkaji dan mencatat riwayat operasi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
18 Mengkaji dan mencatat riwayat ginekologi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
19 Mengkaji dan mencatat riwayat menstruasi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
20 Mengkaji dan mencatat riwayat kontrasepsi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
21 Mengkaji dan mencatat riwayat obstetric
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
22 Mengkaji riwayat diet ibu secara komplit
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
23 Menghitung usia kehamilan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
24 Menjelaskan kepada ibu tentang temuan yang
didapatkan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
25 Menanyakan kepada ibu apakah ada pertanyaan yang
ingin diajukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
26 Menjelaskan kepada ibu bahwa akan dilanjutkan
 dengan prosedur pemeriksaan fisik
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =

C. Prinsip Kerja
1 Bekerja secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Berkomunikasi selama prosedur dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Menjaga privacy pasien selama bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat

Jumlah Nilai =

Jumlah Nilai Akhir :

Nilai Akhir

Preseptor/Mentor

Nama : 1. …………………………………… 2. …………………………

Tanda Tangan : 1. …………………………………… 2. …………………………

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO
Jln. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro Po.Box 107 Kode Pos 34111 Telp/Fax 0725-41819

PENGKAJIAN RIWAYAT PADA SAAT ANC

Aspek Yang Dinilai Penilaian

A. Sikap
1. Komunikasi teraupetik
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2. Menjelaskan tujuan tindakan, langkah, waktu dan tempat
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3. Respon terhadap kebutuhan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4. Sikap saat bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =
B. Content
LANGKAH KERJA / KEGIATAN
PERSIAPAN
1 Memastikan ruang yang nyaman untuk pemeriksaan fisik dan
konseling
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Menjelaskan prosedur pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
PEMERIKSAAN
3 Mencuci tangan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4 Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
5 Memastikan privacy ibu terjaga
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
6 Melihat postur dan sikap tubuh
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
7 Mengukur BB dan TB
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
8 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
9 Melakukan pemeriksaan kepala dan leher
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
1 Melakukan pemeriksaan payudara
0 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
1 Melakukan pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah
1 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
1 Melakukan pemeriksaan punggung
2 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
1 Melakukan pemeriksaan abdomen
3 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
1 Melakukan pemeriksaan genetalia
4 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =

D. Prinsip Kerja
1 Bekerja secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Berkomunikasi selama prosedur dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Menjaga privacy pasien selama bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat

Jumlah Nilai =

Jumlah Nilai Akhir :

Nilai Akhir

Preseptor/mentor

Nama : 1. ………………………………… 2. ……………………………………

Tanda Tangan : 1. …………………………………2. ……………………………………

 KEMENTRIAN KESEHATAN REPBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI KEBIDANAN METRO
Jln. Brigjen Sutiyoso No. 1 Kota Metro Po.Box 107 Kode Pos 34111 Telp/Fax 0725-41819

PENGKAJIAN PADA KUNJUNGAN ULANG ANTENATAL

Aspek Yang Dinilai Mahasiswa

A. Sikap
1. Komunikasi teraupetik
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2. Menjelaskan tujuan tindakan, langkah, waktu dan tempat
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3. Respon terhadap kebutuhan pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4. Sikap saat bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =
B. Content
LANGKAH KERJA / KEGIATAN
1 Mempersiapkan tempat dan peralatan yang dibutuhkan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Menyambut ibu atau pendamping serta memperkenalkan
diri
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Menciptakan suasana yang akrab dan nyaman
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
4 Menanyakan secara sopan mengenai identitas ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
5 Mengkaji tujuan ibu datang ke fasilitas kesehatan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
6 Menanyakan tentang kartu antenatal dan mengkajinya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
7 Mengkaji dan mencatat keluhan yang normal/abnormal
dalam kehamilan yang mungkin dirasakan dan bagaimana
ibu mengatasinya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
8 Menanyakan perasaan dan kekawatiran ibu sejak
kunjungan terakhirnya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
9 Menanyakan tentang gerakan janin dalam 12 jam terakhir
ini
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
10 Mengkaji informasi tentang masalah ayau tanda-tanda
bahaya yang mungkin dialami ibu sejak kunjungan
terakhirnya
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
11 Menghitung usia kehamilan berdasarkan HPHT
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
12 Mengkaji mengenai obat-obatan yang dikonsumsi ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
13 Menjelaskan bahwa anda akan melakukan pemeriksaan
lebih lanjut
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
14 Mengamati penampilan ibu, suasana emosinya dan sikap ibu
selama pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
15 Menjelaskan semua prosedur sebelum melakukan
pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
16 Melanjutkan pertanyaan yang perlu dan klarifikasi sambil
melakukan pemeriksaan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
17 Menganjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
18 Menjaga privasi
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
19 Menilai keadaan umum ibu
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
20 Mengukur berat badan dan membandingkan dengan berat
badan terakhir
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
21 Melakukan periksaan tekanan darah
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
22 Melakukan pemeriksaan muka, mata, gigi, telapak tangan
dan ujung kuku untuk melihat apakah pucat atau tidak
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
23 Pemeriksaan abdomen
a. Mengukur tinggi fundus uteri dengan jari tangan (kalau > 12
minggu), dengan pita ukuran (kalau > 22 minggu).
b. Melakukan palpasi abdomen untuk kehamilan ganda (jika >
28 minggu)
c. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui letak,
presentasi, posisi dan penurunan kepala janin (> 36
munggu).
d. Melakukan periksa DJJ (dengan fetoskop kalau > 20
minggu)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
24 Melakukan pemeriksaan genetalia ( jika terdapat indikasi)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
25 Melakukan pemeriksaan lain jika diperlukan (urine, darah
dll)
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
26 Membuat keputusan klinis berdasarkan anlisis riwayat dan
pemeriksaan fisik sehingga dapat menentukan asuhan sesuai
kebutuhan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Melakukan asuhan sesuai kebutuhan
27 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Melakukan konseling sesuai kebutuhan ibu
28 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Dokumentasi asuhan
29 0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =

E. Prinsip Kerja
1 Bekerja secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
2 Berkomunikasi selama prosedur dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
3 Menjaga privacy pasien selama bekerja
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi tidak tepat
2 Dilakukan dengan tepat
Jumlah Nilai =
Jumlah Nilai Akhir :
Nilai Akhir

Presptor/Mentor

Nama : 1. …………………………………… 2. ………………………………

Tanda Tangan : 1. …………………………………… 2 .………………………………