STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 72 tahun
Alamat : Jl. Pagar alam gang disbun, Tanjung Karang Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Sudah menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk : 4 September 2016

a. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
Keluhan Tambahan : Kesemutan, Sulit untuk beraktivitas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang menjalar
sampai ke kaki kiri dan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya 5 bulan yang lalu nyeri terasa ringan dan hilang timbul pada bagian
pinggang bawah, lalu semakin lama nyeri semakin memberat dan menjalar ke
kaki kiri. Keluhan dirasakan secara mendadak dan terasa seperti ditusuk
tusuk pada punggung bawah. Keluhan dirasakan terus menerus dan
memberat bila beraktivitas. Nyeri dirasakan berkurang jika os beristirahat
dan berbaring. Jika os duduk, jongkok dan rukuk terasa semakin nyeri. Os
mengaku beberapa bulan terakhir ini lebih nyaman jika sholat dengan posisi
duduk. Untuk beraktivitas os harus dibantu oleh keluarganya. Os juga
mengaku kesemutan pada kaki kiri ketika nyerinya kambuh. Os menyangkal
kalau sebelumnya os pernah terjatuh atau kecelakaan. Os juga menyangkal
adanya demam, mual, muntah, kejang, lumpuh sebelah badan. Os belum
pernah berobat sebelumnya. Os mengaku tidak ada alergi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh pada daerah pinggang disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat stroke disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien.

1
 2

Riwayat pengobatan
Os belum pernah berobat

Riwayat alergi obat

Tidak ada

Riwayat sosial ekonomi

Os tinggal bersama anak perempuannya , suami os sudah meninggal dunia.
Kesan ekonomi cukup.

b. Pemeriksaan Fisik

Status present

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg

HR : 88 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,8C
Status Generalis
Kepala :
Infeksi : Normocephali, Rambut berwarna hitam, tidak mudah rontok.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3 mm / 3 mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), deviasi septum (-), sekret (-),
krepitasi (-),
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Simetris, kering (-), sianosis (-), lidah normal
 3

Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-), uvula

di tengah
Leher
o Inspeksi : Tidak terdapat trauma maupun massa
o Palpasi : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, KGB dan
kelenjar tiroid tidak membesar.
Toraks
o Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinistra dengan
bunyi redup
Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra dengan
bunyi redup
Batas bawah kiri : ICS V 1cm medial garis
midklavikula sinistra dengan bunyi redup
Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra
dengan bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
o Paru-paru
Inspeksi : Dinding toraks simetris, retraksi (-)
Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
o Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
 4

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
o Palpasi : Supel, hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan (-)
Ekstremitas
o Superior : Tremor (-), tidak terdapat jejas, bekas trauma,
massa, dan sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)
o Inferior : Tremor (-), tidak terdapat jejas, bekas trauma,
massa dan sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)
1. Nervus Kranialis
N-I (Olfaktorius) : Normosmia
N-II (Optikus)
o Tajam penglihatan : 6/6 OD, 6/6 OS
o Lapang penglihatan : Tidak ada kelainan
o Tes warna : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Fundus oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochearis, Abducens)
o Kelopak mata
Ptosis : -/-
Endopthalmus : -/-
Exopthalmus : -/-
Pupil : Isokor, bulat, 3mm/3mm

o Refleks Pupil
Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Gerakan bola mata : Medial (+/+), lateral (+/+), superior
(+/+), inferior (+/+), obliqus superior (+/+), obliqus inferior
(+/+)
N-V (Trigeminus)
o Sensorik
N-VI (opthalmicus) : + (sama)
N-V (maksilaris) : + (sama)
N-V3 (mandibularis) : + (sama)
o Motorik
M. maseter :+
M. temporalis :+
M. pterigoideus :+
 5

o Refleks
Refleks kornea : +/+
Refleks bersin : +/+
N-VII (Fasialis)
Inspeksi wajah sewaktu
o Diam : simetris
o Senyum : simetris
o Meringis : simetris
o Bersiul : bisa bersiul
o Menutup mata : simetris
Pasien di suruh untuk
o Mengerutkan dahi : simetris
o Menutup mata kuat-kuat : simetris
o Mengegembungkan pipi : simetris

Sensoris
o Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak ada kelainan
N-VIII (Vestibulocochlearis)
o Keseimbangan
Nistagmus :-
Tes Vertigo : Tidak dilakukan
o Pendengaran
Ketajaman pendengaran : +/+
Tinitus : -/-
N-IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
o Refleks menelan :+
o Refleks batuk :+
o Peristaltik usus :+
o Refleks muntah : tidak dilakukan
o Bradikardi :-
o Takikardi :-
o Posisi uvula : Normal; Deviasi (-)
o Posisi arkus faring : Simetris
N-XI (Aksesorius)
o Kekuatan M. Sternokleidomastoideus : +/+
o Kekuatan M. Trapezius : +/+
N-XII (Hipoglosus)
o Deviasi :-
o Atrofi :-
o Fasikulasi : -
2. Rangsangan Meningeal
 6

Kaku kuduk : - (tidak ditemukan tahanan pada tengkuk)

Brudzinski I : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Brudzinski II : -/- (tidak ditemukan fleksi pada tungkai)
Kernig : -/- (tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 135/
tidak terdapat tahanan sebelum mencapai 135)

3. Pemeriksaan Refleks
Refleks Fisiologis
o Biceps : +/+
o Triceps : +/+
o Achiles : +/+
o Patella : +/+
Refleks Patologis
o Babinski : -/-
o Oppenheim : -/-
o Chaddock : -/-
o Gordon : -/-
o Scaeffer : -/-
o Hoffman-Trommer : -/-
Ekstremitas bawah
Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5
Tonus N N N N N N
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas : Normal
4. Pemeriksaan Tambahan
Patrick test : -/-
Kontra Patrick test : -/-
Tes Lasaque : +/+
Tes Valsava :+
Tes Naffziger :+
5. Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Normal
 7

Fungsi orientasi : Normal

Fungsi memori : Normal
Fungsi emosi : Dalam Batas Normal
6. Susunan Saraf Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
7. Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 11.0
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 8300 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 1 2-6 %
Segmen 58 50-70 %
Limposit 33 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3.8
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 33
Wn: 38-47 %
Trombosit 243000 159-400 ul
MCV 92 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 30 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Kolesterol Total 193 150-220 mg/dl
Lk: 35-55 mg/dl
Kolesterol HDL 50
Wn: 45-65 mg/dl
Kolesterol LDL 112 < 150 mg/dl
Trigliserida 157 < 200 mg/dl

RESUME
 8

Os datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang menjalar

sampai ke kaki kiri dan semakin memberat sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya 5 bulan yang lalu nyeri terasa ringan dan hilang timbul pada bagian
pinggang bawah, lalu semakin lama nyeri semakin memberat dan menjalar ke
kaki kiri. Keluhan dirasakan secara mendadak dan terasa seperti ditusuk
tusuk pada punggung bawah. Keluhan dirasakan terus menerus dan
memberat bila beraktivitas. Nyeri dirasakan berkurang jika os beristirahat
dan berbaring. Jika os duduk, jongkok dan rukuk terasa semakin nyeri. Os
mengaku beberapa bulan terakhir ini lebih nyaman jika sholat dengan posisi
duduk. Untuk beraktivitas os harus dibantu oleh keluarganya. Os juga
mengaku kesemutan pada kaki kiri ketika nyerinya kambuh. Os menyangkal
kalau sebelumnya os pernah terjatuh atau kecelakaan. Os juga menyangkal
adanya demam, mual, muntah, kejang, lumpuh sebelah badan. Os belum
pernah berobat sebelumnya. Os mengaku tidak ada alergi obat. Riwayat darah
tinggi, kencing manis dan stroke disangkal.

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,8C

Pemeriksaan Tambahan
Patrick test : -/-
Kontra Patrick test : -/-
Tes Lasaque : +/+
Tes Valsava :+
Tes Naffziger: +
 9

Pemeriksaan Vertebrae lumbosacral AP/Lateral

 10

Kesan : Scoliosis Vertebra Lumbalis

Osteofit a/r Endplate Corpora Vertebra Lumbalis

B. Diagnosis
Diagnosis klinis : Low Back Pain Kronis yang menjalar sampai ke kaki
kiri
Diagnosis topik : Radiks nervus spinalis lumbal 5 - sacrum 1
Diagnosis etiologi : Suspek HNP
 11

C. Penatalaksanaan
Non Farmakologi :
Fisioterapi
Jangan membawa barang barang yang berat dan membatasi aktivitas
yang terlalu berat
Farmakologi :
IVFD RL XX gtt/tpm
Tramadol 2 x 1
Ranitidine 1 amp/iv
Mecobalamin 1 amp/drip
D. Prognosa
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

Analisa Kasus

Kasus Teori
Diagnosis klinis : Low Back Pain Low back pain (LBP) adalah
 12

Kronis yang menjalar ke kaki kiri nyeri di daerah punggung antara

sudut bawah kosta (tulang
rusuk) sampai lumbosakral
(sekitar tulang ekor). Nyeri juga
bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas
dan pangkal paha hingga kaki.
LBP kronis adalah nyeri di
daerah punggung bawah lebih
dari 3 bulan.

Diagnosis topik : Radiks nervus Low back pain (LBP) atau nyeri
spinalis lumbal 5 sacrum 1 punggang bawah yang sesuai dengan
dermatomnya. Pada kasus HNP
umumnya lebih sering terkena pada
lumbal 4-5 dan lumbal 5- sacrum 1.

Diagnosis etiologi : Suspek HNP HNP merupakan turunnya kandungan

annulus fibrosus dari diskus
intervertebralis lumbal pada spinal
canal atau ruptur annulus fibrosus
dengan tekanan dari nucleus pulposus
yang menyebabkan kompresi pada
element saraf. Pada umumnya HNP
pada lumbal sering terjadi pada L4-L5
dan L5-S1. Kompresi saraf pada level
ini melibatkan root nerve L4, L5, dan
S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri
dari pantat dan menjalar ketungkai. Dan
untuk mengetahui ada tidaknya HNP
perlu dilakukan pemeriksaan MRI
 13

karena HNP tidak terlihat pada foto

rontgen biasa.

Gejala klinis: Low back pain (LBP) adalah nyeri di

- nyeri punggung bawah yang
menjalar sampai ke kaki kiri
sejak 5 bulan yang lalu
- Keluhan dirasakan mendadak,
hilang timbul dan seperti
ditusuk-tusuk
- Memberat saat beraktivitas
- Membaik saat beristirahat dan
berbaring
- Kesemutan
daerah punggung antara sudut bawah
kosta (tulang rusuk) sampai
lumbosakral (sekitar tulang ekor).
Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain
seperti punggung bagian atas dan
pangkal paha hingga kaki. Nyeri juga
disertai dengan kesemutan. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan memberat
saat beraktivitas terutama saat
mengangkat benda berat atau olahraga
yang berlebihan dan akan membaik saat
beristirahat.

Tes Lasaque : +/+ Pada penderita LBP suspek HNP jika di

Tes Valsava :+ lakukan pemeriksaan Tes Lasaque, Tes
Tes Naffziger :+ Valsava, Tes Naffziger maka hasilnya
adalah positif.

Pemeriksaan Vertebrae lumbosacral Hal ini sesuai dengan teori dimana

AP/Lateral faktor resiko dari LBP adalah
Kesan : 1. Usia > 60 tahun
- Scoliosis Vertebra Lumbalis 2. Obesitas
- Osteofit a/r Endplate Corpora
3. Pekerjaan fisik berat
Vertebra Lumbalis
(mengangkat barang berat)
4. Degenerasi yang progresif pada
Usia : 72 tahun
discus intervertebralis,
Obesitas
sehingga jarak antar vertebra
menyempit, menyebabkan
 14

timbulnya osteofit, penyempitan

canalis spinalis dan foramen
intervertebrale dan iritasi
persendian posterior serta
skoliosis.

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Ketorolac adalah obat anti inflamasi

nonsteroid (NSAID). Untuk inflamasi
akut dalam jangka waktu penggunaan
maksimal 5 hari. Selain digunakan
sebagai antiinflamasi ketorolac juga
memiliki efek analgesik yang bisa
digunakan sebagai pengganti morfin
pada keadaan pasca operasi ringan dan
sedang.
Tramadol 2 x 1 Tramadol adalah analgesik kuat yang
bekerja pada reseptor opiat. Tramadol
mengikat secara stereospesifik pada
reseptor di sistem saraf pusat sehingga
menghambat sensasi nyeri dan respon
terhadap nyeri. Disamping itu tramadol
menghambat pelepasan neurotransmiter
dari saraf aferen yang sensitif terhadap
rangsangan, akibatnya impuls nyeri
terhambat.

Ranitidine 1 amp/iv Ranitidine adalah suatu histamin

antagonis reseptor H2 yang
menghambat kerja histamin secara
kompetitif pada reseptor H2 dan
mengurangi sekresi asam lambung.
 15

Mecobalamin 1 amp/drip Mecobalamin adalah obat yang

diberikan untuk kasus neuropati perifer
yang mengandung vitamin B12 dan
bekerja dengan memperbaiki jaringan
saraf yang ryusak.

Prognosa > 85% penderita LBP dengan HNP

Quo ad vitam : ad bonam akan membaik tanpa operasi dalam
Quo ad fungsionam : ad bonam jangka waktu 6 minggu, dan 70%
Quo ad sanationam : ad bonam membaik dalam 4 minggu tanpa adanya
komplikasi.