KOMITE MEDIS

CLINICAL PATHWAY
COVID-19

No.Dokumen No.Revisi
CP/RSUCP/KOMED/017 A

Tanggal Terbit: Ditetapkan,

10 Agustus 2021 Direktur Utama

dr.Nurhidayati
Nama Pasien: Tanggal Lahir: BB:
No.Rekam Medis: Tanggal Masuk:S TB:
Ruang Perawatan : Tanggal Keluar:
Diagnosa Utama: Covid-19 Ringan Kode ICD 10: Rencana Rawat : 7 Hari
Diagnosis Penyerta : Kode ICD 10: hari

AKTIVITAS PELAYANAN IGD HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7 Ket
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Asessmen awal
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik ( ) ( )
(dr.IGD+BHP+Administrasi+APD) 250.000
b. Asesmen Lanjutan
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
(Konsul+Visite dr.Spesialis) 125.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000
Kamar Inap+Perawatan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Mengukur tanda-tanda vital ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
(Tensi,nadi,RR,suhu)
b. Monitoring balance cairan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
3. Pemeriksaan Penunjang Medik
a. Hematologi rutin+hitung jenis leukosit ( )
Rp. 90.000

b. Swab Antigen ( )
Rp. 175.000
c. Rontgen Thorak ( )
d. PCR ( )
4. Tatalaksana Medis
a. Pasang Infus ( )
b. Lepas Infus ( )
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Memantau Cairan Infus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Membatasi Aktivitas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Memantau Gejala Sesak Pasien ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan
IV,transfuse,dsb)
a. Memberikan cairan kristaloid sesuai kebutuhan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. - Paracetamol Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
- Paracetamol Inj ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Injeksi Dexametasone:
-Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Oksigen nasal 1-2 liter/menit (atas indikasi) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. Vit C ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
f. Antibiotik:
- Azitromicin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
g. Obat batuk oral:
- Asetilsinein ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
h. Vit D ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
i. Zink Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
j. - Tab.Ranitidin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
- Inj.Ranitidin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
k. Obat Virus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
JUMLAH OBAT Rp. 55.000 Rp. 40.000 Rp. 55.000 Rp. 40.000 Rp. 55.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000
7. Tatalaksana Gizi
a. Melakukan Asupan Gizi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000
b. Preskipsi Diet ( )
c. Monitoring Asupan Gizi dan Diet Pasien ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
8. Kegiatan
(aktivtas,toileteling,pencegahan,jatuh,dll)
a. Membantu pasien melakukan ADL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Pemasangan bed Plang ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
9. Konsultasi

10. Edukasi
a. Diagnosa Penyakit ( ) ( )
11. Outcome
a. Tanda vital stabil ( )
b. Bebas sesak ( )
Rp.640.000 Rp.605.000 Rp.590.000 Rp.605.000 Rp.590.000 Rp.605.000 Rp.590.000 Rp.590.000 Rp. 4.815.000

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
No Nama Obat Jumla Jumla Jumla Jumla Jumla
Harga Harga Harga Jumlah Harga Harga
h h h h Jumlah Harga h Harga
1 Pct Tab 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000
Dexametason
2 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000
Tab
3 Vit C 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000
4 Azitromicin 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000
5 Asetylsistein 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000
6 Vit D 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000
7 Zink Tab 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000
8 Ranitidin Tab 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000
9 Ivermecrin 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000
Total Rp 54,000 Rp 39,000 Rp 54,000 Rp 39,000 Rp 54,000 Rp 39,000 Rp 39,000
  Jumla
  h Rp 318,000
 KOMITE MEDIS

CLINICAL PATHWAY
COVID-19

No.Dokumen No.Revisi
CP/RSUCP/KOMED/017 A

Tanggal Terbit: Ditetapkan,

10 Agustus 2021 Direktur Utama

dr.Nurhidayati
Nama Pasien: Tanggal Lahir: BB:
No.Rekam Medis: Tanggal Masuk:S TB:
Ruang Perawatan : Tanggal Keluar:
Diagnosa Utama: Covid-19 Sedang Kode ICD 10: Rencana Rawat : 7 Hari
Diagnosis Penyerta : Kode ICD 10: hari

AKTIVITAS PELAYANAN IGD HR1 HR2 HR3 HR4 HR5 HR6 HR7 Ket
12. Penilaian dan Pemantauan Medis
c. Asessmen awal
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik ( ) ( )
(dr.IGD+BHP+Administrasi+APD) 250.000
d. Asesmen Lanjutan
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
(Konsul+Visite dr.Spesialis) 125.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000 175.000
Kamar Inap+Perawatan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000 300.000
13. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
c. Mengukur tanda-tanda vital ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
(Tensi,nadi,RR,suhu)
d. Monitoring balance cairan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
14. Pemeriksaan Penunjang Medik
e. Hematologi rutin+hitung jenis leukosit ( )
Rp. 90.000

f. Swab Antigen ( )
Rp. 175.000
g. Rontgen Thorak ( )
h. PCR ( )
15. Tatalaksana Medis
c. Pasang Infus ( )
d. Lepas Infus ( )
16. Tatalaksana Keperawatan
d. Memantau Cairan Infus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. Membatasi Aktivitas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
f. Memantau Gejala Sesak Pasien ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
17. Medikasi (Obat-obatan, cairan
IV,transfuse,dsb)
l. Memberikan cairan kristaloid sesuai kebutuhan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
m. - Paracetamol Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
- Paracetamol Inj ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
n. Injeksi Dexametasone:
-Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
o. Oksigen nasal 1-2 liter/menit (atas indikasi) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
p. Vit C ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
q. Antibiotik:
- Azitromicin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
r. Obat batuk oral:
- Asetilsinein ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
s. Vit D ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
t. Zink Tablet ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
u. - Tab.Ranitidin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
- Inj.Ranitidin ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
v. Obat Virus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
JUMLAH OBAT Rp. 45.000 Rp. 135.000 Rp. 120.000 Rp. 55.000 Rp. 40.000 Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 40.000
18. Tatalaksana Gizi
d. Melakukan Asupan Gizi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000 Rp. 75.000
e. Preskipsi Diet ( )
f. Monitoring Asupan Gizi dan Diet Pasien ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
19. Kegiatan
(aktivtas,toileteling,pencegahan,jatuh,dll)
c. Membantu pasien melakukan ADL ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Pemasangan bed Plang ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
20. Konsultasi

21. Edukasi
b. Diagnosa Penyakit ( ) ( )
22. Outcome
c. Tanda vital stabil ( )
d. Bebas sesak ( )
Rp.685.000 Rp.685.000 Rp.670.000 Rp.605.000 Rp.590.000 Rp.610.000 Rp.590.000 Rp.590.000 Rp. 5.025.000

IGD H1 H2 H3 H4 H5
H6 H7
Nama Obat
Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga Jumlah Harga
1 Infuset 1 Rp 20,000                            
2 Abocath 1 Rp 15,000                            
3 Rl 1 Rp 10,000 2 Rp 20,000 2 Rp 20,000                    
4 Pct Tab     2 Rp 500 2 Rp 500 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000

5 Pct Flash     1 Rp 35,000 1 Rp 35,000                    

6 Dexametason Inj     1 Rp 10,000 1 Rp 10,000                    
7 Dexametason Tab     2 Rp 500 2 Rp 500 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000 3 Rp 3,000 3 Rp 1,000 3 Rp 1,000

8 Vit C     2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000 2 Rp 6,000

9 Azitromicin     1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000 1 Rp 15,000

10 Asetylsistein     3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000 3 Rp 9,000

11 Vit D     1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000 1 Rp 4,000

12 Zink Tab     1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000 1 Rp 1,000

13 Ranitidin Tab     2 Rp 1,500 2 Rp 1,500 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000 3 Rp 2,000

14 Ranitidin Inj     1 Rp 10,000 1 Rp 10,000   \   \   \        

15 Ivermecrin     1 Rp 15,000     1 Rp 15,000     1 Rp 15,000        
16 Spuit     2 Rp 4,000 2 Rp 4,000                    
  Total   Rp 45,000   Rp 131,500   Rp 116,500   Rp 54,000   Rp 39,000   Rp 56,000   Rp 39,000   Rp 39,000
                           
    Jumlah Rp 520,000