CLINICAL PATHWAY

SYOK HIPOVOLEMIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ditetapkan,
Direktur Utama
Tanggal Terbit :

PETUNJUK PENGISIAN:
1. Clinical pathway tidak boleh menggantikan penilaian klinis
2. Isilah tanda kurung dengan tanda “√ “ bila kegiatan dilakukan dan tanda “ x “ bila kegiatan tidak
dilakukan
3. Cantumkan paraf dan inisial DPJP dan PPJP pada kolom paraf selama pasien mendapatkan
perawatan diruangan
4. Mohon mencatat semua problem/masukan dalam lembar ‘varians’.
5. Varians bisa dalam bentuk tindakan maupun tatalaksana (therapy, dll)
6. Catatlah alasan adanya varians dan berikan paraf dokter pada kolom tanda tangan
7. Tata laksana yang tertulis dalam pathway tidak bisa dipakai apabila tidak sesuai dengan keadaan
dan kebutuhan pasien misalnya terdapat komplikasi selama perawatan, pasien keluar dari
pathway maka catatan medis dilanjutkan di lembar rekam medis pasien
8. Isilah tabel tanggal masuk dan keluar, diagnosa dan tindakan yang diberikan.

KRITERIA INKLUSI: CLINICAL PATHWAY INI DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Syok hipovolemiK yang disebabkan oleh salah satu penyebab berikut ini:
a. Diare dengan dehidrasi Berat
b. Perdarahan Kelas II-IV

KRITERIA EKSKLUSI: CLINICAL PATHWAY TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK PASIEN:

1. Syok kardiogenik
2. Syok distributive
3. Syok obstruktif
Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Rencana rawat
(
Diagnosis Utama: Syok Hipovolemik Kode ICD 10 :      
penanganan/resiusitasi):
1hari

H-1
Hari Perawatan Jam ke-1 Jam ke-2 Jam
2-24

Diare, perdarahan, dan riwayat

Anamnesis
penyakit sebelumnya

(B1) Airway:
Patensi Jalan Nafas ( ) ( ) ( )
Sumbatan Jalan Nafas ( ) ( ) ( )
(B1) Breathing :
Inspeksi dinding dada ( )
Palpasi dinding dada ( )
Perkusi dinding dada ( )
Auskultasi dinding dada ( ) ( ) ( )
Laju Nafas ( ) ( ) ( )
SpO2 ( ) ( ) ( )
Pemeriksaan Klinis

(B2) Circulation:
Akral ( ) ( ) ( )
Capillary refill time ( ) ( ) ( )
Frekuensi Nadi ( ) ( ) ( )
Tensi ( ) ( ) ( )
Pengukuran tekanan vena sentral ( ) ( )
(B3)Disability:
GCS ( ) ( ) ( )
Pupil ( )
Refleks cahaya ( )
(B4) Urinary
Urin output ( ) ( ) ( )
(B5) Bowel
Inspeksi ( )
Palpasi ( )
Auskultasi ( )
Darah rutin ( ) ( )
Gula darah sewaktu ( ) ( )
Pemeriksaan
Penunjang

Analisa gas darah ( ) ( )

Laktat ( ) ( )
Elektrolit ( )
Ureum, Kreatinin ( )
Airway:
Tinda
kan

NPA/OPA sesuai indikasi ( )

Definitive airway (ETT) ( )
Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Rencana rawat
(
Diagnosis Utama: Syok Hipovolemik Kode ICD 10 :      
penanganan/resiusitasi):
1hari

Breathing:
Manual ventilation support ( )
Mechanical ventilation support ( )
Weaning ventilator ( )
Circulation:
Double Kanulasi Perifer ( )
Kanulasi Sentral ( )
NGT/OGT ( )
Kateter Urine ( )
Trendelenburg Posisition (Posisi Syok) ( ) ( ) ( )
Cairan:
Terapi

RL/NaCl 0,9% 30 ml/kg ( )

RL ( ) ( )
Koloid dosis maksimal 30 ml/kg/hari ( )
Diare
Terapi:
Ceftriaxone 2x1gr IV ( )
Ondansetron 2x4mg IV ( )
Probiotik 1x1 oral ( )
Perdarahan
Varian-varian

Pemeriksaan Penunjang:
Golongan Darah ( )
Crossmatch ( )
Pencitraan sesuai indikasi ( )

Tindakan:
Kontrol perdarahan dengan ( )
kasa+perban elastik
Tindakan operatif ( )
Anestesia ( )
Konsultasi
Bedah ( )
Keluaran  Hemodinamik stabil ( ) ( )

ICD

kanulasi iv + vasopressor ICD 10 - 00.17

kanulasi vena perifer ICD 9 - 38.93

kanulasi intra arteri ICD 9 - 38.91

kanulasi CVC ICD 9 - 38.93

kateter urin ICD 9 - 57.94

intubasi ICD 9 - 96.04

pemasangan ventilator ICD 9 - 96.79

Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Rencana rawat
(
Diagnosis Utama: Syok Hipovolemik Kode ICD 10 :      
penanganan/resiusitasi):
1hari

resusitasi jantung paru ICD 9 - 99.60

Nama DPJP:

Paraf      

Nama PPJP:      

Paraf      

Tanggal Masuk Diagnosa Kode Tindakan Kode

  Utama : Utama :

Tanggal Keluar Penyerta : Penyerta :

 
   

Tanda-
No Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan tangan dan
nama jelas
Nama Pasien Umur :     BB :    
No Rekam Medis         TB :    
Ruang Perawatan                  
Rencana rawat
(
Diagnosis Utama: Syok Hipovolemik Kode ICD 10 :      
penanganan/resiusitasi):
1hari