SURAT KETERANGAN HASIL TES RAPID ANTIGEN SARS COV-2

Result Report Statement Latter

Nomor : n I/SKH R/All/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Diah Anggraini

/7lhe unders©ned below/ SIP. No 2108/SIP.DU/413.111Ivre022
Menerangkan bahwa nana di bawah ini :
(Hereby certfty based of the identity below)

Nana (name) : Tarwiyah

Tempav Tanggal Lahir (D.O.B) : Lamongan, 04 0ktober 1974
Alamat /address) : Dsn. Plosolebak Rt oll/ Rw 003, Ds. Tambakploso,
Kec. Turi, Kab. Lamongan
NIK (National Identity Number) -. 3524214410740001

Sudah dilakukan pemeriksaan tes (has been undertake test/ Rapid SARS COV-2
dengan hasil /w/.fh the resu/fJ :

JENIS HASIL NILAI NORIVIAL METODE SPESIMEN

PEMERIKSAAN (result) (reference range (method) DITERIMA
(item name) value) (specimenreceived)

SARS COV-2 NEGATIF NEGATIF Swab 13-02-2023

Rapid A9 Nasofaring 06.55 WIB

Catatan /notes/ :
Hasil pemeriksaan rapid antigen yang dilakukan hanya menggambarkan hasil
pemerfusaan saat pengamb.ilan (the result of SARS COV-2 antigen test only show the
result when the examination is carried out).

Edukasi (Edrcafron) :
• Patuhi protokol kesehatan yang berlaku (A/ways fo//ow the bea/th protoco/s/
• Tetap berprilaku bersih dan sehat /Keep a a/ean and bea/ftry a#i.fude/

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana semestinya sesuai peraturan yang berlaku /the sfatemenf /efter lh/.s made
truthfully and to be used property based on related regulation).